Fin de vie : » L’impératif du cas par cas «

Fin de vie : « L’impératif du cas par cas  »

Le médecin Nicolas Foureur, directeur du Centre d’éthique clinique de l’AP-HP, souligne, dans une tribune au « Monde », l’importance de tenir compte de la spécificité gériatrique dans la mise en place de l’aide active à mourir.

 

Dans le champ de la fin de vie en France, toute l’attention est actuellement portée à la création et aux modalités d’une loi concernant une aide active à mourir. Il s’agit d’une décision cruciale, mais elle ne suffit pas à rendre compte de la complexité des différents parcours de soins. La spécificité de la fin de vie des personnes vieilles invite à questionner leur accompagnement, en insistant sur l’utilité d’une réflexion au cas par cas et pluridisciplinaire.

Dans la vieillesse, en effet, il est extrêmement difficile de savoir dans quel délai le pronostic vital est engagé. Bien accompagnées, les personnes peuvent vivre plusieurs années sans qu’il y ait d’épisode aigu inquiétant. Une chute, une infection pulmonaire, une déshydratation ? Rien que la médecine ne sache résoudre facilement. Ce temps long rompt avec les limites habituelles entre la « fin de la vie », à embellir autant que possible, et la « fin de vie », à reconnaître pour mieux l’accompagner. D’autant plus que le ralentissement cognitif des personnes peut faire douter de leur parole, rendant l’évaluation de leur souffrance périlleuse.

 Dans les pays où l’aide active à mourir est autorisée, la loi ne tient pas compte de cette spécificité gériatrique. Pour avoir droit à cette aide, il faut présenter un problème médical mettant en jeu le pronostic vital et/ou une souffrance insupportable. Même dans les pays où les personnes vieilles peuvent y accéder – soit au motif d’une pathologie grave et incurable (en Belgique), soit en ayant rédigé des directives anticipées pour le jour où elles ne seraient plus capables de faire des choix pour elles-mêmes (aux Pays-Bas) –, aucune législation ne permet à des personnes d’être aidées activement à mourir au seul motif qu’elles sont « fatiguées de vivre ». Par ailleurs, aucune loi ne peut assurer à un individu que sa demande, même légale, sera pleinement respectée.

Ni les lois ni les recommandations de bonnes pratiques n’épuisent donc la nécessité de réfléchir au cas par cas. Cet impératif est d’autant plus grand que les attentes des patients ne sont pas toujours faciles à prendre en compte.

Prenons le cas de Jacques, 95 ans. Troubles de la vision et de la marche, troubles cognitifs débutants, son état l’empêche de vivre comme il le désire. Il rejette l’idée de finir sa vie dépendant en Ehpad, où il a dû aller. Il décide de mettre en œuvre un désir profond, et plusieurs fois déclaré à son entourage, de partir en

L’impératif devoir de vaccination

 

Dans une tribune au « Monde », un collectif de dix médecins réanimateurs, parmi lesquels Nadia Aissaoui, secrétaire du Collège des enseignants de médecine intensive et de réanimation, à l’hôpital européen Georges-Pompidou, à Paris, explique pourquoi le vaccin apparaît comme la seule issue pour freiner l’épidémie .(Extrait)

 

Tribune.

Nous sommes médecins intensivistes réanimatrices et réanimateurs (MIR), spécialistes des patients les plus graves et les plus à risque de mourir par insuffisance aiguë des poumons, des reins, du cœur, du foie ou du cerveau. Notre métier est de faire de la médecine aiguë (du diagnostic) et de la réanimation (stratégies et outils pour soutenir les organes) en assurant une permanence, une continuité et une sécurité des soins.

Soixante-dix ans après l’épidémie de poliomyélite qui a vu naître notre spécialité, les réanimateurs sont en première ligne depuis maintenant dix-huit mois face à une des pires crises sanitaires de notre histoire. En France, plus de six millions de patients ont été diagnostiqués avec le Covid-19 et plus de 110 000 ont péri. Les vagues épidémiques se succèdent et chacun de nous, s’il n’est pas immunisé, peut être le vecteur et la victime du virus.

Seule issue

La solidarité nationale et l’entraide hospitalière ont été merveilleuses. Si elles ont limité les dégâts en permettant d’avoir une des mortalités les moins importantes des cas sévères sur la planète, elles ont aussi épuisé les personnels soignants, les ressources de santé et ont affecté la santé physique et mentale de nos concitoyens. Le vaccin apparaît alors comme la seule issue pour freiner l’épidémie en immunisant les populations.

Ce vaccin est une vraie prouesse scientifique, médicale et sociétale. Il permet de limiter les cas graves relevant de l’hospitalisation ou de la réanimation, diminuant le nombre de décès, et ce quel que soit le variant. Cette lueur d’espoir est la seule à pouvoir maintenir une activité de médecine préventive et curative à la hauteur des ambitions du XXI^e siècle, et la seule à autoriser l’espérance. Cet espoir de vivre normalement ne pourra être obtenu que si tous les Français se vaccinent. Voici les dix raisons pour lesquelles nous pensons que tous les Français doivent être vaccinés :

• Depuis dix-huit mois, nous sommes témoins de première ligne de comment le Covid-19 a rendu malades, tué, abîmé les vies de ceux qui survivent, affecté les familles et les soignants, et semé la peur chez chacun de nous. Des patients de tout âge sont passés en réanimation, et des personnes de tout âge se sont trouvées handicapées, isolées, endeuillées, malades…
• Pour les patients en réanimation, le Covid-19 est toujours une longue maladie. Des semaines à combattre le virus et ses complications font fondre les muscles et rouillent les articulations. Pendant plusieurs semaines, chaque geste est un effort douloureux : s’asseoir, se nourrir, se laver, etc.

 Économie : l’impératif des choix

 

Eric Fourel, Président d’EY, cabinet d’avocats d’affaires insiste sur la nécessité de faire de vrais choix pour soutenir l’économie dans la Tribune.

 

 

« A n’en point douter, le « Quoi qu’il en coûte » lancé depuis la tribune présidentielle à l’aube du confinement aura symbolisé une force de volonté sur le plan économique sans précédent depuis le plan Marshal. D’une indemnisation généreuse de l’activité partielle, en PGE accordés abondamment, tout en multipliant de nombreux autres soutiens plus ciblés, une croyance s’est ainsi dessinée dans notre imaginaire collectif qu’il serait possible de rester immun face à la crise économique à défaut d’être protégés du virus lui-même sur un plan épidémiologique.

Malgré un optimisme volontariste qu’il est de bon ton d’afficher, et que relaye une bourse ayant déjà reconquis plus de la moitié du terrain perdu depuis la mi-mars, le risque d’une deuxième vague dépressionsiste plane pourtant comme aéroportée par une traîne épidémiologique qui s’étire dans la durée.

Le plan de relance gouvernemental visant à mitiger un tel risque est annoncé de manière imminente. Le temps de procéder à certains choix est-il advenu ? Et comment s’assurer de faire les bons ?

En matière fiscale, l’orientation retenue sera placée sur le terrain d’une politique d’offre en faveur des entreprises avec une baisse des impôts de production chiffrée à 10 milliards et le maintien de la réduction d’ores et déjà votée de l’impôt sur les sociétés pour ramener son taux pour toutes les entreprises à 25% d’ici 2022 ; soit à un niveau un peu plus proche de la moyenne OCDE qui s’établit aux environs de 20%.

En termes d’attractivité, difficile de contester que le maintien de la baisse programmée de l’IS permettra de renouer avec une meilleure prévisibilité de la norme; terrain sur lequel la France affichait une réelle faiblesse encore accentuée ces dernières années par le report dans le temps d’engagements votés mais jamais encore entrés en vigueur. Rien de pire pour la crédibilité des pouvoirs publics que de créer des mirages législatifs. En matière d’impôts de production, privilégier une baisse de la contribution sur la valeur ajoutée (CVAE) plutôt que de supprimer totalement la contribution de sociale de solidarité des sociétés (C3S) tel qu’envisagé initialement, semble également un choix qu’il faut saluer. Frappant la marge dégagée par une production réalisée grâce une main d’œuvre employée en France, la CVAE opère comme un accélérateur de délocalisation des activités humaines génératrices de valeur tandis que la C3S est plus neutre sur ce plan puisqu’elle ne dépend que du chiffre d’affaires réalisé (sous réserve des effets d’un plafonnement éventuel).

 

Si ces choix paraissent en définitive opportuns, on peut malgré tout s’interroger s’il ne serait pas préférable de privilégier l’allégement de prélèvements encore plus directement en lien avec l’emploi et en particulier tabler sur une baisse générale et pérenne des charges sociales sur les salaires. Certes avec la conversion du CICE et les différentes mesures sur les emplois faiblement qualifiés, un chemin significatif a déjà été parcouru. On le constate d’ailleurs dans l’étude de l’OCDE Taxing Wages parue en avril dernier qui fait apparaître depuis 2015 un abaissement cumulé de plus de 4 points sur les bas salaires. Mais, le taux de prélèvement obligatoire sur les rémunérations moyennes, ressortant à 46,7%, demeure néanmoins 10 points au-dessus de la moyenne de l’OCDE et 5 points au-dessus de la moyenne de l’UE. Surtout, ce sont les cotisations sociales patronales qui, dépassant le seuil des 26%, pèsent le plus lourd en France dans le total de ces prélèvements et la placent en tête de l’OCDE pour les charges de sécurité sociales supportées exclusivement par l’entreprise.

Deuxième vague ou pas en matière économique, l’organisation du travail, en France comme ailleurs, ressortira profondément impactée par la crise Covid. Le télétravail ayant acquis ses lettres de noblesse, une tendance à la délocalisation des emplois intellectuels va probablement s’accentuer. La bataille de la compétitivité du coût du travail va de nouveau s’exacerber. Or, l’abaissement des charges sociales patronales présenteraient le triple avantage d’alléger immédiatement les coûts de production de toutes les entreprises, de faciliter la reprise des embauches lorsque sonnera vraiment l’heure de la reprise, tout en permettant de dégager des marges de négociation pour celles des entreprises qui en ont les moyens aux fins d’une revalorisation salariale.

Parce qu’il autorise à la fois un choc d’offre et potentiellement de demande, le levier du coût du travail n’est donc pas à négliger au moment où il faudra bien malheureusement se résoudre à ce que des choix s’imposent malgré le slogan du « quoi qu’il en coûte » et à défaut de pouvoir tout faire en « même temps ».