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Un système d’orientation scolaire obsolète

Un système d’orientation scolaire obsolète

Alors que la procédure Parcoursup continue, Vincent Troger, maître de conférences honoraire en sciences de l’éducation, invite, dans une tribune au « Monde », à centrer davantage l’orientation sur le projet de vie des jeunes.

 

Tribune. 

 

Depuis fin mai et jusqu’au 16 juillet (pour la phase principale), les lycéens et étudiants en réorientation reçoivent, au compte-gouttes, les réponses aux vœux d’orientation vers l’enseignement supérieur qu’ils ont exprimés sur la plate-forme Parcoursup. Cette année, comme les précédentes, la procédure n’a pas manqué de relancer les débats sur la politique d’orientation en France.

 

Dans un « cadre national de référence » publié en mai 2019, le ministère de l’éducation nationale rappelle sa logique de l’orientation à l’école : « permettre aux jeunes (…) d’élaborer progressivement leur projet d’orientation » à partir des informations que leur fournissent les documents de l’Onisep, les enseignants et les conseillers d’orientation. Ces informations reposent toutes sur le même principe : elles présentent « tous les diplômes proposés dans le cadre du service public d’éducation » et donnent « l’information sur les métiers et les formations » qui correspondent à ces diplômes. Ce dispositif repose donc sur l’idée qu’à chaque profession et niveau de qualification correspond une formation et un diplôme. Or cette logique d’une adéquation entre la formation, le diplôme et l’emploi est désormais de plus en plus obsolète. Comme si l’orientation scolaire était désorientée.

En effet, ce que l’on sait de l’entrée des jeunes sur le marché du travail montre que si, globalement, le diplôme protège à long terme du chômage, il ne garantit plus depuis longtemps une insertion stable dans le domaine professionnel correspondant théoriquement à la formation suivie. Plus exactement, cette garantie ne concerne plus que la proportion des jeunes qui accèdent, après le baccalauréat, aux formations sélectives de l’enseignement supérieur : certains BTS, IUT, médecine, sciences politiques, écoles de commerce, classes préparatoires aux grandes écoles… Or ces formations n’accueillent qu’environ 35 % d’une classe d’âge.

Pour les 65 % restants, l’insertion professionnelle est longue et discontinue. Une enquête de suivi de l’insertion professionnelle publiée par le Centres d’études et de recherches sur les qualifications en 2019 montre que dans la génération sortie du système scolaire en 2010, 17 % n’ont connu pendant sept ans que « chômage récurrent » ou « inactivité », et seulement 55 % d’entre eux ont obtenu rapidement un CDI. Et à la fin de la période d’enquête, ils sont encore 20 % à n’avoir qu’un emploi en CDD ou en intérim. Pour la majorité des jeunes, titulaires de diplômes universitaires, de bacs professionnels ou de CAP, les années qui suivent la sortie du système éducatif seront donc celles des CDD, de l’intérim, des petits boulots, des périodes de chômage, des retours en formation. En 2015, dans son étude intitulée « La face cachée des “Tanguy” », la Fondation Abbé Pierre recensait 338 000 jeunes adultes de plus de 25 ans obligés de recohabiter avec leurs parents en raison notamment de pertes d’emploi ou de revenus insuffisants.

Le système de formation en France trop faible par rapport à l’Allemagne

 

Un papier du Monde souligne la faiblesse de la formation en France qui pèse sur les performances de l’économie

(extrait)

 

C’est une obsession française, frisant parfois l’absurde. C’est plus fort que nous : chaque fois qu’un nouvel indicateur économique est publié, nous comparons presque systématiquement nos performances à celles de nos voisins allemands. Au premier trimestre, le produit intérieur brut (PIB) outre-Rhin a reculé de 1,8 % en raison des restrictions sanitaires prolongées, soit plus que le nôtre (– 0,1 %). En 2021, il devrait enregistrer une croissance plus faible, de 3,3 % contre 5,8 % chez nous, selon l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE).

A la lecture de ces chiffres, quelques Français peinent à réprouver une once de Schadenfreude, ce mot allemand désignant la joie coupable ressentie devant la mauvaise fortune d’autrui. Paris rebondira plus fort que Berlin ! Ce serait oublier qu’en 2020, la récession a été bien plus violente en France (– 8,2 %, contre – 5,3 % outre-Rhin). Et que nous faisons beaucoup moins bien que l’Allemagne en matière de chômage (7,3 % contre 4,4 % en avril), de déficit (9,2 % du PIB contre 4,2 %), de dette publique (115,7 % contre 69,8 %).

Le modèle allemand n’est peut-être pas parfait, il fabrique aussi de la précarité et des travailleurs pauvres, mais il a généré plus de revenus par tête

Surtout, l’économie allemande affiche de bien meilleures performances depuis vingt ans. Un chiffre le résume : en 2000, le PIB par habitant était similaire dans nos deux pays, autour de 28 900 euros. Mais en 2020, il était de 34 110 euros en Allemagne contre 30 690 euros chez nous. Le modèle allemand n’est peut-être pas parfait, il fabrique aussi de la précarité et des travailleurs pauvres, mais il a généré plus de revenus par tête.

Cela signifie-t-il que la divergence entre les deux rives du Rhin continuera de se creuser après la crise du Covid-19 ? Rien n’est moins sûr. D’une certaine façon, la pandémie a rebattu les cartes en accélérant les transitions écologique et numérique, tout comme les velléités de relocalisation des usines. Nos deux pays devront fournir un effort d’investissement considérable pour convertir leur appareil de production aux enjeux de demain. Les incertitudes sont nombreuses, et le chemin économique que suivra l’Allemagne pour y parvenir dépendra en partie du résultat des élections fédérales de septembre.

Politique–Démocratie : « réenchanter » ou remettre le système politique à plat

Politique–Démocratie : « réenchanter » ou remettre le système politique à plat

 

Dans un article du Monde, on pose la problématique du réenchantement de la démocratie. La question se pose toutefois du bon choix sémantique car il ne semble pas que ce soit le chant des sirènes qui soit en cause mais plutôt la question de la gestion du bateau démocratique qui coule élections après élections.

 

Certains parlent en effet de réenchantement ou de recréditer le roman national , bref  de diffusér plus largement quelque sorte l’opium du peuple. Or c’est sur le fond que le système politique est en cause. Améliorer le score des votants dans les urnes ne constituent qu’une dimension étriquée d’une problématique beaucoup plus large qui pose la question des conditions notamment d’émergence de la classe politique, de la démocratie participative, de l’évaluation des résultats dans leur cohérence et leur  efficacité.

 

Bref c’est autre chose qu’une chansonnette qu’il faut pour redonner confiance en la démocratie.

 

L’article du monde

 

« Il faut réenchanter la démocratie ! » : Depuis l’annonce du taux d’abstention record lors du premier tour du scrutin des élections régionales et départementales en France, le 20 juin, en particulier chez les jeunes générations, le mot d’ordre s’est intensifié. Le sens de la métaphore se comprend intuitivement. Dans le cadre précis d’une crise de la participation démocratique et dans la bouche de ceux et celles qui l’emploient (politiques, chercheurs, journalistes…), elle signifie : rendre la démocratie plus « attractive », donner l’envie aux citoyens de s’impliquer dans son fonctionnement, lui redonner une capacité à mobilier les imaginaires.

Le succès de cette image dépasse pourtant largement le cadre du politique. Depuis plusieurs décennies, le réenchantement s’est imposé à l’ordre du jour dans tous les domaines de nos sociétés, ou presque : on appelle à réenchanter le pacte social, on affiche son intention de réenchanter la ville, on affirme avoir la solution pour réenchanter l’entreprise, mais aussi le voyage, les régions, le théâtre, la vie, le monde… Comme une promesse de remède miracle, l’expression fleurit ainsi partout où des crises se font jour. Mais de quoi ce désir de réenchantement général est-il le symptôme ?

« Le succès de la terminologie du “réenchantement” a probablement à voir avec l’épuisement d’un paradigme politique dominé par les exigences d’un libéralisme économique qui hypertrophie la rationalité en finalité », analyse Michel Lallement, professeur de sociologie au Conservatoire national des arts et métiers. Contre l’application d’un calcul coût/avantage à tous les domaines de la vie, le réenchantement entend ainsi replacer la quête de sens au centre des préoccupations.

 

Car pour chercher le « ré-enchantement », encore faut-il avoir été « dés-enchanté ». L’expression est en effet une référence directe au constat du « désenchantement du monde », une notion forgée par le sociologue allemand Max Weber au début du XXsiècle. « L’expression est une traduction de l’allemand “Entzauberung”, qui signifie littéralement “démagification” et elle renvoie chez Max Weber au refus d’admettre qu’un quelconque moyen magique permette de procurer la grâce divine », souligne Michel Lallement. Cette « démagification » est aux yeux de Weber un processus de long terme qui mène les croyants à ne plus se reposer sur des rituels « magiques » comme la transsubstantiation, mais à rationaliser leurs comportements pour assurer le salut de leur âme. Si Weber voit les prémices de cette association de la raison et du salut par les croyants dans le judaïsme antique, c’est bien son adoption par les sectes protestantes qui accélère le mouvement de rationalisation des sociétés occidentales, au point de constituer un marqueur de la modernité.

Éducation–Un système français d’orientation complètement obsolète

Éducation–Un système français d’orientation  complètement obsolète

Alors que la procédure Parcoursup continue, Vincent Troger, maître de conférences honoraire en sciences de l’éducation, invite, dans une tribune au « Monde », à centrer davantage l’orientation sur le projet de vie des jeunes.

 

Tribune. 

 

Depuis fin mai et jusqu’au 16 juillet (pour la phase principale), les lycéens et étudiants en réorientation reçoivent, au compte-gouttes, les réponses aux vœux d’orientation vers l’enseignement supérieur qu’ils ont exprimés sur la plate-forme Parcoursup. Cette année, comme les précédentes, la procédure n’a pas manqué de relancer les débats sur la politique d’orientation en France.

 

Dans un « cadre national de référence » publié en mai 2019, le ministère de l’éducation nationale rappelle sa logique de l’orientation à l’école : « permettre aux jeunes (…) d’élaborer progressivement leur projet d’orientation » à partir des informations que leur fournissent les documents de l’Onisep, les enseignants et les conseillers d’orientation. Ces informations reposent toutes sur le même principe : elles présentent « tous les diplômes proposés dans le cadre du service public d’éducation » et donnent « l’information sur les métiers et les formations » qui correspondent à ces diplômes. Ce dispositif repose donc sur l’idée qu’à chaque profession et niveau de qualification correspond une formation et un diplôme. Or cette logique d’une adéquation entre la formation, le diplôme et l’emploi est désormais de plus en plus obsolète. Comme si l’orientation scolaire était désorientée.

En effet, ce que l’on sait de l’entrée des jeunes sur le marché du travail montre que si, globalement, le diplôme protège à long terme du chômage, il ne garantit plus depuis longtemps une insertion stable dans le domaine professionnel correspondant théoriquement à la formation suivie. Plus exactement, cette garantie ne concerne plus que la proportion des jeunes qui accèdent, après le baccalauréat, aux formations sélectives de l’enseignement supérieur : certains BTS, IUT, médecine, sciences politiques, écoles de commerce, classes préparatoires aux grandes écoles… Or ces formations n’accueillent qu’environ 35 % d’une classe d’âge.

Pour les 65 % restants, l’insertion professionnelle est longue et discontinue. Une enquête de suivi de l’insertion professionnelle publiée par le Centres d’études et de recherches sur les qualifications en 2019 montre que dans la génération sortie du système scolaire en 2010, 17 % n’ont connu pendant sept ans que « chômage récurrent » ou « inactivité », et seulement 55 % d’entre eux ont obtenu rapidement un CDI. Et à la fin de la période d’enquête, ils sont encore 20 % à n’avoir qu’un emploi en CDD ou en intérim. Pour la majorité des jeunes, titulaires de diplômes universitaires, de bacs professionnels ou de CAP, les années qui suivent la sortie du système éducatif seront donc celles des CDD, de l’intérim, des petits boulots, des périodes de chômage, des retours en formation. En 2015, dans son étude intitulée « La face cachée des “Tanguy” », la Fondation Abbé Pierre recensait 338 000 jeunes adultes de plus de 25 ans obligés de recohabiter avec leurs parents en raison notamment de pertes d’emploi ou de revenus insuffisants.

Démocratie : « réenchanter » ou remettre le système politique à plat

Démocratie : « réenchanter » ou remettre le système politique à plat

 

Dans un article du Monde, on pose la problématique du réenchantement de la démocratie. La question se pose toutefois du bon choix sémantique car il ne semble pas que ce soit le chant des sirènes qui soient en cause mais plutôt la question de la gestion du bateau démocratique qui coule élections après élections.

 

Certains parlent en effet de réenchantement ou de recréditer le roman national , bref  de libéraliser en quelque sorte l’opium du peuple. Or c’est sur le fond que le système politique est en cause. Améliorer le score des votants dans les urnes ne constituent qu’une dimension étriquée d’une problématique beaucoup plus large qui pose la question des conditions notamment d’émergence de la classe politique, de la démocratie participative, de l’évaluation des résultats dans leur cohérence et leur  efficacité.

 

Bref c’est autre chose qu’une chansonnette qu’il faut pour redonner confiance en la démocratie.

 

L’article du monde

 

« Il faut réenchanter la démocratie ! » : Depuis l’annonce du taux d’abstention record lors du premier tour du scrutin des élections régionales et départementales en France, le 20 juin, en particulier chez les jeunes générations, le mot d’ordre s’est intensifié. Le sens de la métaphore se comprend intuitivement. Dans le cadre précis d’une crise de la participation démocratique et dans la bouche de ceux et celles qui l’emploient (politiques, chercheurs, journalistes…), elle signifie : rendre la démocratie plus « attractive », donner l’envie aux citoyens de s’impliquer dans son fonctionnement, lui redonner une capacité à mobilier les imaginaires.

Le succès de cette image dépasse pourtant largement le cadre du politique. Depuis plusieurs décennies, le réenchantement s’est imposé à l’ordre du jour dans tous les domaines de nos sociétés, ou presque : on appelle à réenchanter le pacte social, on affiche son intention de réenchanter la ville, on affirme avoir la solution pour réenchanter l’entreprise, mais aussi le voyage, les régions, le théâtre, la vie, le monde… Comme une promesse de remède miracle, l’expression fleurit ainsi partout où des crises se font jour. Mais de quoi ce désir de réenchantement général est-il le symptôme ?

« Le succès de la terminologie du “réenchantement” a probablement à voir avec l’épuisement d’un paradigme politique dominé par les exigences d’un libéralisme économique qui hypertrophie la rationalité en finalité », analyse Michel Lallement, professeur de sociologie au Conservatoire national des arts et métiers. Contre l’application d’un calcul coût/avantage à tous les domaines de la vie, le réenchantement entend ainsi replacer la quête de sens au centre des préoccupations.

 

Car pour chercher le « ré-enchantement », encore faut-il avoir été « dés-enchanté ». L’expression est en effet une référence directe au constat du « désenchantement du monde », une notion forgée par le sociologue allemand Max Weber au début du XXsiècle. « L’expression est une traduction de l’allemand “Entzauberung”, qui signifie littéralement “démagification” et elle renvoie chez Max Weber au refus d’admettre qu’un quelconque moyen magique permette de procurer la grâce divine », souligne Michel Lallement. Cette « démagification » est aux yeux de Weber un processus de long terme qui mène les croyants à ne plus se reposer sur des rituels « magiques » comme la transsubstantiation, mais à rationaliser leurs comportements pour assurer le salut de leur âme. Si Weber voit les prémices de cette association de la raison et du salut par les croyants dans le judaïsme antique, c’est bien son adoption par les sectes protestantes qui accélère le mouvement de rationalisation des sociétés occidentales, au point de constituer un marqueur de la modernité.

Système politique : le fossé démocratique se creuse

Système politique : le fossé démocratique se creuse

 

 

Comme en témoigne l’abstention record aux deux tours du scrutin, les 20 et 27 juin, la forte défiance à l’égard des représentants politiques constitue un avertissement. Aucun parti, aucun mouvement ne pourra faire l’économie de réconcilier les Français avec la politique.

 

Editorial du « Monde ».

 

A l’issue du second tour des élections régionales et départementales, qui s’est tenu dimanche 27 juin, le même constat inquiétant qu’au premier tour domine : les Français ont pratiqué la grève des urnes dans des proportions inédites. Qui plus est, ils l’ont fait en toute connaissance de cause. Comme lors du premier tour, qui s’était déroulé une semaine plus tôt, deux électeurs sur trois ont trouvé beaucoup d’autres choses à faire plutôt que d’aller déposer un bulletin dans leur bureau de vote. Ils avaient pourtant été, ces derniers jours, morigénés ou appelés au secours par des états-majors unanimement secoués par l’ampleur du retrait démocratique.


Rien n’y a fait, et ce qui s’était esquissé le 20 juin s’est confirmé le 27 : forts d’une visibilité plus importante que les autres candidats, les présidents de région sortants ont tous été réélus sur le territoire métropolitain, donnant à la carte de France les mêmes couleurs rose et bleue qu’il y a huit jours. La droite conserve sept régions, la gauche cinq, une aubaine pour les « vieux » partis, qui luttent depuis 2017 pour leur survie et ont infligé au Rassemblement national comme à La République en marche une sévère déconvenue.


Cette apparente stabilité de la France locale cache en réalité un séisme. Car, quelles que soient les raisons de l’abstention – mécontentement à l’égard de l’offre politique ou manque d’intérêt pour un scrutin perçu comme insignifiant –, c’est en réalité le fonctionnement de la vie locale, censée répondre au besoin de proximité, qui est interrogé. Redessinées en 2015 autour des métropoles, les grandes régions sont peut-être mieux adaptées aux enjeux du développement économique que les anciennes, mais leur taille a contribué à éloigner le citoyen des élus. Le fonctionnement des assemblées régionales reste opaque et peu adapté à la demande de participation citoyenne sur des sujets qui touchent pourtant de près à la vie quotidienne, au premier rang desquels les transports.

 

La nationalisation de la campagne, essentiellement axée sur les questions de sécurité, en raison de la surenchère à laquelle se sont livrées la droite et l’extrême droite, a achevé de décourager l’électeur. Si une leçon est à retenir de ces deux tours, c’est le fossé gigantesque qui, en six ans, s’est creusé entre les électeurs, notamment les plus jeunes, et leurs représentants, alors que les régions espéraient au contraire avoir accru leur visibilité lors de la gestion de la pandémie.

 


Le séisme démocratique qui vient de s’y produire n’est pas forcément transposable à l’élection présidentielle. Considéré comme l’élection reine de la VRépublique, ce rendez-vous mobilise en général beaucoup plus que les scrutins locaux. Mais, pour les parties en présence, la persistance d’une forte défiance à l’égard des représentants politiques constitue un avertissement. La gauche et surtout la droite ont beau rêver d’un retour dans le jeu, la faiblesse de leur projet et l’absence d’une procédure actée de départage entre ses prétendants les maintiennent pour le moment dans une situation de grande vulnérabilité.


Marine Le Pen, qui prétendait incarner le changement, doit comprendre pourquoi ses électeurs ont déserté, alors qu’elle leur faisait miroiter le gain de plusieurs régions. Emmanuel Macron ne peut, quant à lui, que s’inquiéter de la dichotomie entre sa gestion de la pandémie, approuvée dans les sondages, et l’extrême faiblesse des forces politiques censées soutenir et relayer son action. Réconcilier les Français avec la politique est devenu pour tous une ardente obligation.

Système de santé: Revoir le financement

Système de santé: Revoir le financement

Le Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance-maladie a rendu public vendredi un rapport sur la régulation du système de santé.

Un article de l’opinion rend compte d’un rapport très critique du Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance-maladie (Hcaam), publié vendredi un rapport sur le sujet.( extrait)

Ce rapport note d’abord la dérive. De 205 milliards d’euros en 2020 (avant les rallonges dues à la crise), l’Ondam augmente en moyenne de 2 % à 2,5 % par an (contre 10 % l’an passé). A sa création, il représentait 7 % du PIB. Il pourrait atteindre 9 % en 2022.

L’autre critique concerne le déficit des établissements publics de santé (569 millions d’euros en 2018), qui n’est pas comptabilisé dans l’Ondam, est régulièrement présenté comme un point de fuite de la régulation.

D’après ce rapportE, on estime qu’un acte de soins sur quatre est non pertinent. Chaque année, l’Assurance-maladie espère 500 à 700 millions d’euros d’économies en améliorant les pratiques médicales. Outre la refonte de l’architecture financière du système de santé, le Hcaam plaide donc pour une amélioration de l’efficience des soins. Comment ? En investissant massivement dans le recours au numérique et en misant davantage sur le partage des données de santé d’une part ; en structurant mieux les soins de ville pour éviter le recours aux urgences hospitalières et l’émergence de nouveaux déserts médicaux d’autre part.

Enfin, le Hcaam recommande de redécouper l’Ondam par destination des soins (premier recours, hospitaliers aigus, soins de réadaptation, grand âge, handicap, etc.) et non par producteurs de soins (hôpitaux, ville, médico-social). té financière.

Non à l’étatisation du système des retraites

Non à l’étatisation du système des retraites

 

Tribune dans l’opinion deBruno Chrétien ,président de l’Institut de la protection sociale (IPS), qui vient de publier un rapport sur le recouvrement des cotisations Agirc-arrco par les Urssaf

 

Dans un contexte économique, social et sanitaire difficile, toute action publique devrait être guidée par la volonté de simplifier la vie des entreprises et de sécuriser la protection des salariés. Pourtant, le gouvernement s’entête à poursuivre son projet d’étatisation des retraites qu’il n’a pu faire adopter avec la réforme avortée du système universel de retraite. A l’abri des regards, la réforme des retraites se poursuit et nous expose à un risque majeur de catastrophe industrielle.

Cette fois-ci, le moyen utilisé est la centralisation du recouvrement des cotisations obligatoires. A première vue, le sujet peut sembler technique et anecdotique. En réalité, ce qui se joue, c’est la prise en main par l’Etat du pilotage de la quasi-totalité de la retraite de nos concitoyens. Cela pose une vraie question démocratique et d’équilibre des pouvoirs, les partenaires sociaux étant dépossédés de leurs prérogatives alors qu’ils ont montré par le passé leur savoir-faire à piloter les régimes complémentaires.

«Avant d’engager de nouvelles réformes de structures, tous les efforts de la puissance publique devraient porter sur l’analyse des erreurs qui ont été commises par le passé»

Le récent projet de retraite universelle devait permettre de franchir une nouvelle étape dans ce processus de centralisation amorcé depuis vingt-cinq ans avec le plan Juppé de 1995. Avant d’engager de nouvelles réformes de structures, tous les efforts de la puissance publique devraient porter sur l’analyse des erreurs qui ont été commises par le passé. Cependant, l’évaluation sérieuse des politiques publiques menées n’est toujours pas à l’ordre du jour.

Alors qu’émerge un contexte radicalement nouveau avec la crise de la Covid-19, l’intégration accélérée du recouvrement des cotisations de retraite complémentaire au 1er janvier 2022 entraînera des conséquences néfastes à court terme comme à moyen terme aussi bien pour les entreprises (changement précipité pour les logiciels de paye entraînant des coûts supplémentaires et des risques sérieux dans la production des payes dès janvier 2022) que pour les salariés (risques sur l’enregistrement des droits à retraite).

Risque. Autre risque majeur, à l’heure d’attaques informatiques de plus en plus puissantes, la possibilité de blocage de l’informatique des Urssaf par des hackers pourrait priver les organismes sociaux de financement pendant un certain temps. En mettant tous ses œufs dans le même panier, l’Etat accroît le risque de catastrophe majeure.

Avec le transfert du recouvrement précipité des caisses complémentaires vers les Urssaf, notre pays prend un risque inutile en ces temps troublés. Le 20 janvier dernier, les partenaires sociaux ont déjà alerté sur l’Agirc-Arrco. Ils n’ont pas été entendus. L’Institut de la protection sociale alerte à son tour sur les risques encourus.

Avant toute chose, il est primordial d’établir un retour d’expérience sérieux des dysfonctionnements des précédents transferts vers les Urssaf (défaillance de la mise en place du RSI il y a quinze ans, difficultés actuelles de l’intégration du recouvrement du régime social des artistes auteurs…). Il est de même urgent d’engager un débat public sur la place respective des différents acteurs intervenant sur la protection sociale.

Le Parlement doit avoir la place centrale dans le pilotage de ce débat et des décisions qui en découleront. Les partenaires sociaux doivent également être réellement associés comme ils l’avaient demandé en janvier de cette année. Avant qu’il ne soit trop tard, le processus de transfert programmé au 1er janvier 2022 doit être suspendu.

Bruno Chrétien est président de l’Institut de la protection sociale (IPS), qui vient de publier un rapport sur le recouvrement des cotisations Agirc-arrco par les Urssaf

Écologie et système financier

Écologie et système financier

Les deux économistes Stefano Battiston et Irene Monasterolo observent, dans une tribune au « Monde », que les anticipations des investisseurs peuvent aussi aller contre l’objectif de limitation du réchauffement climatique.

 

Tribune.

Limiter le réchauffement climatique à 2 °C comme le prévoit l’accord de Paris exige une transformation profonde de l’énergie, de la production et de la consommation dans nos économies afin de ramener à zéro les émissions de gaz à effet de serre. L’ampleur de la transformation requise implique aussi un rôle proactif du système financier.

De nouveaux investissements verts sont nécessaires, ainsi que la réorientation du capital des activités à forte émission de carbone vers des activités bas carbone. La notion de risque financier est pour cela essentielle, car c’est sur elle que se fondent les décisions d’investissement des acteurs financiers. Il est donc crucial que le risque lié au climat soit pris en compte par les entreprises et institutions financières. Il est surprenant que cela n’ait pas été le cas jusqu’ici.

Sous différents termes, tels que « investissement vert », « critères environnementaux, sociaux et de gouvernance », « développement durable », etc., les médias regorgent d’informations sur la croissance de la finance durable. Pourtant nos économies ont échoué à enregistrer les réductions d’émissions définies dans l’accord de Paris.

Dans ce contexte, les scénarios d’atténuation du changement climatique développés par le Network for Greening the Financial System (NGFS), réseau de huit banques centrales et de superviseurs créé en 2017 pour travailler au verdissement du secteur financier (« Adapting central bank operations to a hotter world. Reviewing some options », mars 2021) constituent la première étape d’un processus visant à porter à la connaissance des acteurs financiers les différents avenirs possibles, notamment en ce qui concerne les activités à faible ou haute intensité carbone.

Le système financier est généralement considéré, dans le discours politique, comme pouvant faciliter la transition vers une économie bas carbone. Mais les attentes des investisseurs (c’est-à-dire leurs estimations du risque par rapport au rendement) sur les risques climatiques et la crédibilité des politiques envisagées peuvent tout aussi bien faire du système financier un acteur de la transition, ou au contraire un obstacle à cette transition.

En effet, si les investisseurs estiment crédible la politique adoptée, ils sont en mesure d’ajuster leurs attentes en temps opportun et de réaffecter de façon précoce et graduelle le capital vers des investissements bas carbone.

Dans ce cas, ils facilitent la transition, ce qui entraîne des ajustements plus fluides de l’économie et des prix.

« Lobbying »: Défense du système des brevets

« Lobbying »: Défense du système des brevets

Dans une tribune au « Monde » Jean-Christophe Rolland, président de la Compagnie nationale des conseils en propriété Industrielle défend le système des brevets.Un discours qui peut s’entendre mais pas en cas de crise sanitaire mondiale.

 

Tribune Au lendemain de l’annonce faite le 5 mai par l’administration Biden, le président de la République, Emmanuel Macron, a exprimé lui aussi son intérêt pour la proposition de levée des brevets sur les technologies permettant la fabrication des vaccins contre le Covid-19, lancée par l’Inde et l’Afrique du Sud. Cette proposition ne nous paraît pas acceptable en l’état et nous appelons le président de la République à poursuivre la consultation des parties prenantes en vue de revoir la position de la France. 

Le but affiché, louable en apparence, est de pouvoir augmenter la fabrication de vaccins pour arriver plus vite à une immunité collective au niveau mondial. Il faut cependant se demander si la proposition de l’Inde et de l’Afrique du Sud est la solution au problème posé et si elle ne contient pas, pour le futur, des menaces encore plus grandes.

 

Conformément à ses principes fondamentaux, la propriété intellectuelle, et notamment les brevets, loin de bloquer l’accès au vaccin, est le catalyseur pour une innovation pharmaceutique performante et mondiale. Elle est aussi un outil capable de s’adapter aux enjeux de l’actualité et de participer au bien commun, sans lui nuire.

Les innovations pharmaceutiques, comme les vaccins, sont protégeables au moyen des brevets. L’accord de l’Organisation mondiale du commerce (OMC) sur les aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce (ADPIC) prévoit qu’un brevet d’invention peut offrir une protection pour une durée minimale de vingt ans. Les laboratoires peuvent par ce biais empêcher leurs concurrents d’exploiter commercialement leur invention (fabrication, vente, importation, etc.) si ces concurrents n’ont pas au préalable acquis une licence d’exploitation.

Le système des brevets est un accélérateur du développement des vaccins. Les premiers vaccins contre le Covid-19 ont été développés en moins d’un an. Les start-up BioNTech et Moderna n’ont pu réaliser une telle performance qu’au moyen de financements obtenus bien avant la pandémie, grâce à leur propriété intellectuelle : en effet, les investisseurs favorisent les start-up de biotechnologie détenant un portefeuille de brevets et de savoir-faire.

Pour les entreprises très innovantes mais encore fragiles, telle que les start-up, la propriété intellectuelle est le seul rempart contre la reprise illicite de leurs innovations. Les brevets sont donc la clé de leur valeur, de leur attractivité, et de leur développement futur. En l’absence de brevets, ces entreprises ne pourraient lutter contre des concurrents déjà installés et leurs innovations seraient pillées dès le moment où elles seraient rendues

Pour une mutation digitale du système de soins

Pour une mutation digitale du système de soins

 

Par Franck Le Ouay et le Pr Philippe Ravaud dans l’Opinion

 

 

 

La crise sanitaire a mis en lumière les fragilités de notre système de soins.

Les enjeux du nombre de médecins ou d’infirmiers dans certains territoires ou spécialités, le nombre de lits et les moyens du système de santé étaient connus, ils sont devenus incontournables. En affrontant la pandémie, notre système de soins s’est aussi confronté à de nouvelles problématiques : le besoin de faire remonter des statistiques sur les tests, de connaître la disponibilité en temps réel des lits de réanimation, de suivre à distance certaines pathologies, d’organiser en urgence une vaccination massive et ciblée

Des nouveaux besoins à traiter qui nécessitent de nouveaux outils. Cette pression sur le système de soins français ne va pas diminuer, notre démographie l’explique : le nombre de malades chroniques était de plus de 10 millions en 2017. En 2030, il atteindra 15 millions et le nombre de personnes de plus de 75 ans aura augmenté de 30 %.

Notre modèle de soins est en tension permanente et chaque année, l’épidémie de grippe ou de bronchiolite entraîne une crise hospitalière. Cette situation ne disparaîtra pas après la crise. Les moyens alloués au système de soins apparaissent insuffisants face à l’accroissement permanent des attentes et des besoins.

Au-delà des moyens, nous avons des problèmes d’efficience systémiques importants, qui n’ont, à ce jour, pas été traités par le progrès technologique, contrairement à d’autres activités comme les services financiers ou de mobilité.

Pour dépasser les difficultés liées à la pandémie, deux leviers se sont montrés très efficaces. D’une part, l’engagement puissant des équipes soignantes et de l’ensemble des acteurs hospitaliers. D’autre part, ce qui était technologiquement infaisable il y a quelques mois est devenu la règle en quelques semaines (recours à des services numériques de coordination, téléconsultation).

Notre système de soins ne peut continuer à demander l’impossible aux soignants. Seule une accélération très puissante de sa transition digitale lui permettra de progresser.

Le numérique est donc le seul moyen de préserver notre système de santé. Il permettra sa transformation profonde et l’amélioration de la qualité des soins.

Les exemples d’innovations développées en santé digitale par les start-up françaises sont nombreux. Le développement d’objets connectés améliore le suivi et la prévention des maladies. L’intelligence artificielle est peu à peu utilisée dans l’imagerie médicale pour aider aux diagnostics complexes, trouver le ou les traitements les mieux adaptés à chaque malade, suivre les évolutions de la maladie, détecter les rechutes…

L’action publique doit alors répondre à deux objectifs. D’une part, développer une règle d’évaluation de l’intérêt des dispositifs médicaux numériques. D’autre part, déployer un processus de financement volontariste de ces dispositifs

Ces innovations répondent aux enjeux qui sont devant nous : nombre de malades à prendre en charge, complexité des pathologies, exigence de qualité des soins partout sur le territoire. Faire émerger cette médecine préventive, personnalisée et prédictive nécessite un engagement fort de l’État.

L’action publique doit alors répondre à deux objectifs. D’une part, développer une règle d’évaluation de l’intérêt des dispositifs médicaux numériques. D’autre part, déployer un processus de financement volontariste de ces dispositifs. Le programme “DIGA” en Allemagne, qui pilote, évalue et finance la digitalisation des acteurs de santé, nous semble un exemple à suivre.

Il est impossible d’espérer développer la santé numérique sans qu’un modèle économique clairement défini n’existe.

Cet engagement doit également s’accompagner d’une réduction drastique des freins aux innovations dans les hôpitaux. Il faut aujourd’hui entre six mois et un an à un hôpital pour intégrer une innovation. Le Ségur de la Santé a permis de poser le socle d’une nouvelle politique publique de la e-santé. L’émergence de services dédiés à l’interopérabilité à grande échelle pour les innovations en santé doit également permettre de réduire ce temps d’intégration des innovations.

. L’ensemble de ces enjeux doit donc être pris à bras-le-corps par la puissance publique, du plus haut niveau jusqu’à son application concrète. Il est nécessaire de mettre l’ensemble des acteurs de la e-santé et ceux de la santé publique autour de la table pour définir un modèle économique des dispositifs médicaux numériques.

Si la crise sanitaire a montré nos faiblesses, elle est un signal d’alerte utile et un puissant levier de transformation. Pour faire face aux enjeux de la prochaine décennie, la digitalisation de notre système de santé est fondamentale. Les acteurs de la e-santé et les établissements de santé y sont prêts !

Franck Le Ouay est CEO de la plateforme de e-santé Lifen. Le Pr Philippe Ravaud est directeur du centre de recherche en épidémiologie à l’Inserm et chef de service du centre d’épidémiologie clinique de l’hôpital Hôtel-Dieu (AP-HP, Paris)

Pour un nouveau système de redistribution (Thomas Piketty)

Pour un nouveau système de redistribution (Thomas Piketty)

 

L’économiste plaide dans le Monde, dans sa chronique, pour un système de redistribution de la richesse basé sur trois piliers : revenu de base, garantie d’emploi et, surtout, héritage pour tous.

 

La crise du Covid-19 oblige à repenser les outils de la redistribution et de la solidarité. Un peu partout les propositions fleurissent : revenu de base, garantie d’emploi, héritage pour tous. Disons-le d’emblée : ces propositions sont complémentaires et non substituables. A terme, elles doivent toutes être mises en place, par étapes et dans cet ordre.


Commençons par le revenu de base. Un tel système fait dramatiquement défaut aujourd’hui, notamment dans le Sud, où les revenus des travailleurs pauvres se sont effondrés et où les règles de confinement sont inapplicables en l’absence de revenu minimum. Les partis d’opposition avaient proposé d’introduire un revenu de base en Inde lors des élections de 2019, mais les nationalistes-conservateurs au pouvoir à Delhi traînent toujours des pieds.

En Europe, il existe différentes formes de revenu minimum dans la plupart des pays, mais avec de multiples insuffisances. En particulier, il est urgent d’en étendre l’accès aux plus jeunes et aux étudiants (c’est déjà le cas au Danemark depuis longtemps), et surtout aux personnes sans domicile ou sans compte bancaire, qui font souvent face à un insurmontable parcours d’obstacles. On notera au passage l’importance des discussions actuelles autour des monnaies numériques de banque centrale, qui dans l’idéal devraient déboucher sur la création d’un véritable service public bancaire, gratuit et accessible à tous, aux antipodes des systèmes rêvés par les opérateurs privés (qu’ils soient décentralisés et polluants, comme le bitcoin, ou centralisés et inégalitaires, comme les projets de Facebook ou des banques privées).

Il est par ailleurs essentiel de généraliser le revenu de base aux travailleurs à bas salaire, avec un système de versement automatique sur les bulletins de salaire et les comptes bancaires, sans que les personnes concernées n’aient à le demander, en lien avec le système d’impôt progressif (également prélevé à la source).

Le revenu de base est un outil essentiel, mais insuffisant. En particulier, son montant est toujours extrêmement modeste : il est généralement compris suivant les propositions entre la moitié et les trois quarts du salaire minimum à plein temps, si bien qu’il ne peut s’agir par construction que d’un outil partiel de lutte contre les inégalités. Pour cette raison, il est d’ailleurs préférable de parler de revenu de base que de revenu universel (notion qui promet davantage que cette réalité minimaliste).

 

Un outil plus ambitieux qui pourrait être mis en place en complément du revenu de base est le système de garantie d’emploi, récemment proposé dans le cadre des discussions sur le Green Deal (La Garantie d’emploi. L’arme sociale du Green New Deal, de Pavlina Tcherneva, La Découverte, 2021). L’idée est de proposer à toutes les personnes qui le souhaitent un emploi à plein temps au salaire minimum fixé à un niveau décent (15 dollars [12,35 euros] par heure aux Etats-Unis). Le financement serait assuré par l’Etat et les emplois seraient proposés par les agences publiques de l’emploi dans le secteur public et associatif (municipalités, collectivités, structures non lucratives). Placé sous le double patronage de l’Economic Bill of Rights proclamée par Roosevelt en 1944 et de la Marche pour l’emploi et la liberté organisée par Martin Luther King en 1963, un tel système pourrait contribuer puissamment au processus de démarchandisation et de redéfinition collective des besoins, en particulier en matière de services à la personne, de transition énergétique et de rénovation des bâtiments. Il permet aussi, pour un coût limité (1 % du PIB dans la proposition de Mme Tcherneva), de remettre au travail tous ceux qui en sont privés pendant les récessions et d’éviter ainsi des dommages sociaux irrémédiables.

Profiter de l’après Covid pour faire évoluer le système de santé

Profiter de l’après Covid pour faire évoluer le système de santé

 

Prévention des conduites à risque, fin de l’hospitalo-centrisme, régionalisation, levée des freins à la recherche… Pour le médecin spécialisé en santé publique, ces pistes permettront de répondre aux besoins des Français d’après  le Dr Martin Blachier, médecin spécialiste de santé publique, CEO de Public Health Expertise.

 

 

Les crises sont des révélateurs puissants. Elles accélèrent les transformations et poussent les systèmes à évoluer. Oui, nous allons sortir de la crise de la Covid : les personnes vulnérables vont être vaccinées, les stratégies de dépistage vont permettre de mieux maîtriser la circulation virale, sans doute certaines pistes thérapeutiques prometteuses permettront-elles d’améliorer le pronostic des patients sévères.

Notre devoir collectif sera alors de faire évoluer le système à l’aune des enseignements de la crise. Cette crise rappelle que la santé est la priorité numéro 1 des Français. Nous sommes capables de nous passer de quasiment tout si notre santé est en jeu, le « quoi qu’il en coûte » en est le symbole.

On a vu apparaître, dans le langage courant, le terme « comorbidités » qui nous signifie que la santé est un concept plus large que la distinction malade et bien-portant. Il existe en effet une phase de pré-maladie qui nous expose à un risque très augmenté de maladie réelle et de ses complications. Ces comorbidités sont-elles évitables ? Oui, il s’agit principalement d’agir contre six facteurs de risques majeurs : la sédentarité, la mauvaise alimentation, la consommation d’alcool et de tabac, la pollution de l’air, les violences psychologiques, la pauvreté.

«Les déterminants sociaux contribuent fondamentalement à l’état de santé. Dotons-nous d’une réelle assistance publique qui accueillera toute personne en difficulté sociale avec un cadre adapté qui n’est ni l’hôpital, ni le cabinet du médecin de ville»

Comment ? D’abord en changeant d’approche. Lutter contre la pauvreté, limiter les conduites à risques, prévenir la mauvaise hygiène de vie et protéger les plus faibles n’est pas le rôle du médecin ou du soignant. C’est le rôle du travailleur social ! Les travaux de Sir Michael Marmot, confirmés depuis, ont montré que les déterminants sociaux contribuent fondamentalement à l’état de santé. Dotons-nous d’une réelle assistance publique qui accueillera toute personne en difficulté sociale parce qu’elle a faim, qu’elle est menacée, qu’elle est à la rue ou tout simplement qu’elle est perdue. Soyons en mesure d’aider ces personnes dans le besoin avec un cadre adapté qui n’est ni l’hôpital, ni le cabinet du médecin de ville.

Ensuite, en cessant d’aborder les sujets écologiques, sociaux et sanitaires de façon dissociée. Les décisions dans ces trois domaines doivent être prises conjointement… et pourquoi pas au sein d’un grand ministère commun ?

Nous avons aussi découvert le goulot d’étranglement du système de santé : l’hôpital. Quand l’hôpital s’arrête, tout s’arrête. Pourquoi ? Parce que tout le système de santé français est hospitalo-centré. C’est une spécificité gauloise qui va contre le sens de l’évolution de la prise en charge des patients. L’essentiel des innovations thérapeutiques et organisationnelles est destiné à sortir de l’hôpital. Ce n’est même plus une organisation qui satisfait les soignants et encore moins les aidants. Les difficultés d’attractivité de l’hôpital public montrent que les soignants préféraient une activité plus mixte dans laquelle ils se sentent acteurs et responsables.

Filières et régions. Il nous paraît par ailleurs crucial de travailler sur la structuration des activités. Tout d’abord, organiser la santé en filières (cancer, diabète, maladies rares…) plutôt qu’autour des centres hospitaliers ; ensuite, régionaliser les décisions. La région est probablement la bonne échelle de gestion de la santé. Les contextes géographiques, sociaux-économiques et même culturels sont trop différents de l’une à l’autre pour que la santé soit bien gérée à l’échelle nationale. Les disparités d’évolution de l’épidémie de Covid-19 à l’échelle régionale ont mis en difficulté les décisions nationales. Les agences régionales de santé ne répondent pas à la régionalisation car ce sont des émanations du pouvoir central. Comment y remédier alors ? En positionnant l’agence à travers son directeur nommé par le président de région, lui conférant ainsi la légitimité pour administrer la santé localement.

Pour finir, la France a été absente de la course aux vaccins ou aux traitements. Sans doute, nous nous rendrons compte que les idées étaient bien là mais qu’elles ont trop souvent été bloquées ou étouffées pour de mauvaises raisons. Lors de la première vague, le Dr Nicolas Hoertel, psychiatre à l’hôpital Corentin-Celton, s’étonne de voir les unités « Covid-19 psychiatries » presque vides. En fouillant les bases de données de l’AP-HP, il découvre l’effet potentiel d’un antidépresseur sur l’évolution de la Covid-19. Il publie son premier article le 14 juillet 2020. Il est contacté dès septembre 2020 par un Californien qui lui propose 1 million de dollars pour financer un essai clinique. En France, on le bloque ; « les cimetières sont remplis de bonnes idées », se voit-il répondre. Son essai n’a toujours pas pu démarrer.

Ce qui ne se voit pas par temps calme saute aux yeux lors de la tempête. Profitons du fait que tout paraisse plus clair aujourd’hui pour préparer l’action une fois les beaux jours revenus.

Martin Blachier est médecin en santé publique, associé de la société de conseil Public health expertise (PHE).

Rééquilibrage du système économique pour les pays pauvres (Thomas Piketty)

Rééquilibrage du  système économique pour les pays pauvres (Thomas Piketty)

 

Par Thomas Piketty, Directeur d’études à l’Ecole des hautes études en sciences sociales, Ecole d’économie de Paris. Tribune dans le Monde.

 

En refusant de lever les brevets sur les vaccins contre le Covid-19, les Occidentaux ont montré leur incapacité à prendre en compte les besoins des pays du Sud. Les pays riches doivent sortir des mécanismes internationaux reposant sur un fonctionnement néocolonial et permettre aux autres de se développer par leurs propres moyens, estime l’économiste dans sa chronique au « Monde ».

La crise du Covid-19, la plus grave crise sanitaire mondiale depuis un siècle, oblige à repenser fondamentalement la notion de solidarité internationale. Au-delà du droit à produire des vaccins et du matériel médical, c’est toute la question du droit des pays pauvres à se développer et à percevoir une partie des recettes fiscales des multinationales et des milliardaires de la planète qui doit être posée. Il faut sortir de la notion néocoloniale d’aide internationale, versée au bon vouloir des pays riches, sous leur contrôle, et passer enfin à une logique de droits.

 

Commençons par les vaccins. Certains avancent (imprudemment) que cela ne servirait à rien de lever les droits de propriété sur les brevets, car les pays pauvres seraient incapables de produire les précieuses doses. C’est faux. L’Inde et l’Afrique du Sud ont des capacités importantes de production de vaccins, qui pourraient être étendues, et le matériel médical peut être produit un peu partout. Ce n’est pas pour passer le temps que ces deux pays ont pris la tête d’une coalition d’une centaine de pays pour réclamer à l’OMC [l’Organisation mondiale du commerce] la levée exceptionnelle de ces droits de propriété. En s’y opposant, les pays riches n’ont pas seulement laissé le champ libre à la Chine et à la Russie : ils ont raté une belle occasion de changer d’époque et de montrer que leur conception du multilatéralisme n’allait pas dans un seul sens. Espérons qu’ils fassent très vite machine arrière.

La France et l’Europe complètement dépassées

Mais au-delà de ce droit à produire, c’est l’ensemble du système économique international qui doit être repensé en termes de droits pour les pays pauvres à se développer et à ne plus se laisser piller par les plus riches. En particulier, le débat sur la réforme de la fiscalité internationale ne peut pas se réduire à une discussion entre pays riches visant à se partager les profits actuellement localisés dans les paradis fiscaux. C’est tout le problème des projets discutés à l’OCDE [l’Organisation de coopération et de développement économiques]. On envisage que les multinationales fassent une déclaration unique de leurs profits au niveau mondial, ce qui est en soi est une excellente chose. Mais au moment de répartir cette base fiscale entre pays, on prévoit d’utiliser un mélange de critères (masses salariales et ventes réalisées dans les différents territoires) qui en pratique aboutira à attribuer aux pays riches plus de 95 % des profits réalloués, et à ne laisser que des miettes aux pays pauvres. La seule façon d’éviter ce désastre annoncé est d’inclure enfin les pays pauvres autour de la table et de répartir les profits en question en fonction de la population (au moins en partie).

Covid-19 : le système éducatif américain encore davantage inégalitaire

Covid-19 : « le système éducatif américain encore davantage inégalitaire »

Aux Etats-Unis, la confusion et le débat sur la réouverture des écoles cristallisent les tensions préexistantes à la crise du coronavirus autour de l’égalité des chances et de la question raciale, relève, dans une tribune au « Monde », Esther Cyna, doctorante en histoire américaine.

Tribune.

 

Le 3 février 2021, la ville de San Francisco a annoncé intenter un procès contre son propre district scolaire car les écoles y sont fermées depuis des mois et aucun plan de réouverture n’y a été mis en place. A des milliers de kilomètres, la ville de Chicago se déchire entre syndicats enseignants, parents, autorités du district scolaire et politiques quant à la réouverture des établissements scolaires.

Face à la crise du Covid-19, les Etats-Unis font face plus que jamais aux fractures d’un système éducatif décentralisé, fragmenté et inégalitaire. Le système scolaire aux Etats-Unis se caractérise par sa complexité. Ce sont les districts scolaires, autorités indépendantes des villes, comtés ou Etats, qui gèrent les écoles publiques à l’échelle locale.

Depuis mars 2020, ces districts choisissent, lorsque l’Etat dans lequel ils se trouvent le permet, d’ouvrir ou non leurs écoles, de proposer un enseignement à distance ou hybride. Mais les ressources dont les districts disposent pour faire ces choix sont inégales. Dans la plupart des Etats, une partie important des financements pour les écoles publiques vient de l’impôt foncier, donc de l’assiette fiscale du district scolaire.

La corrélation entre richesse de la population locale et ressources du district est donc directe. Les écarts que ce système creuse entre les écoles ne font qu’exacerber les inégalités économiques. Le débat sur la réouverture des écoles cristallise ainsi des tensions préexistantes à la crise du coronavirus autour de l’égalité des chances.

Si les districts scolaires soulèvent toujours les questions de disparités socio-économiques et de la ségrégation, puisque leurs frontières, établies localement ou à l’échelle de l’Etat, déterminent directement la population qui en dépend et les ressources dont ils disposent, la pandémie a aggravé ces inégalités.

La dimension raciale des controverses sur la réouverture est au cœur des conflits qui secouent les quatorze mille districts étatsuniens : les populations les plus désavantagées, notamment les populations noires et hispaniques aux Etats-Unis, seraient selon les experts les familles qui pâtiraient le plus de l’enseignement à distance en raison du risque d’échec scolaire et de décrochage.

Ce sont également ces familles qui se trouvent dans les districts scolaires qui ont le moins de ressources pour faire face à la pandémie. Dans les régions les plus rurales du pays, par exemple, la pandémie a donné lieu à une déscolarisation massive des élèves qui n’ont pas accès aux outils technologiques nécessaires. Déjà largement insuffisantes, les ressources de ces districts scolaires ruraux en crise depuis la désindustrialisation peinent à répondre aux besoins urgents des populations locales.

Système de défense : la Turquie choisit la Russie !

Système de défense : la Turquie choisit la Russie !

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Il y a évidemment de quoi être de plus en plus inquiet par la stratégie adoptée par la Turquie qui confirme le choix de matériels russes stratégiques en matière de défense alors que la Turquie fait parti intégrante de l’OTAN. La question fondamentale qui va se poser c’est de savoir si la qui prend encore demeurer longtemps membre de l’OTAN.

 

La Turquie ne fera pas marche arrière sur l’acquisition des systèmes de défense russes S-400 malgré les sanctions imposées par les Etats-Unis, a déclaré jeudi le porte-parole de la présidence à Ankara, tout en indiquant vouloir résoudre par le dialogue les problèmes avec son allié au sein de l’OTAN. Washington a imposé en décembre dernier des sanctions contre la Turquie pour l’acquisition des systèmes S-400, disant y voir une menace pour son programme d’avions de combat F-35 et une incompatibilité avec les systèmes de défense partagés de l’Otan. Ankara dément ces arguments et assure qu’il n’y a aucun danger pour ses alliés de l’Alliance atlantique.

Système BNPL: nombreux vols d’identité constatés en Australie

Système BNPL: nombreux vols d’identité constatés en Australie

Le système BNL qui consiste à acheter tout de suite et à payer plus tard se développe de manière quasi exponentielle un peu partout et notamment en Australie. Reste que parallèlement les risques de vol d’identité augmentent aussi comme cela été constaté en Australie.

L’Australie est un pionnier mondial du financement de détail à l’achat immédiat (BNPL) et abrite plusieurs grands fournisseurs, dont Afterpay Ltd, qui ont connu une forte croissance des transactions, des valorisations élevées et une réglementation souple.

Une forte augmentation des plaintes pour fraude, cependant, a soulevé des questions sur la surveillance douce, que certains analystes considèrent comme un risque sectoriel clé au milieu des appels croissants en faveur d’une plus grande protection des consommateurs sur le marché de 4,3 milliards de dollars.

IDCare, une organisation de soutien aux consommateurs à but non lucratif, a enregistré un nombre record de 1600 rapports d’incidents liés aux produits BNPL en Australie l’année dernière, le double de l’année précédente, selon les données préparées pour Reuters.

Alors que les plaintes pour fraude par carte de crédit représentaient quatre fois ce montant, le rythme de l’augmentation de la fraude à la BNPL représente une énorme performance pour l’alternative de financement de démarrage.

«Ce que cela vous montre vraiment, c’est à quelle vitesse les criminels s’adaptent au marché de la fraude et abusent du système», a déclaré Moises Sanabria, directeur général par intérim d’IDCare.

IDCare est financé par diverses institutions des secteurs public et privé et sert de principal service de soutien aux victimes de vol d’identité en Australie.

Les entreprises de la BNPL prêtent aux acheteurs des fonds instantanés, généralement jusqu’à quelques milliers de dollars, qui peuvent être remboursés en versements sans intérêt.

Comme ils gagnent généralement de l’argent sur les commissions des marchands et les frais de retard, et non sur les paiements d’intérêts, ils contournent la définition juridique des lois sur le crédit et le crédit.

Cela signifie que les fournisseurs de BNPL ne sont pas tenus d’effectuer des vérifications des antécédents sur les nouveaux comptes, contrairement aux sociétés de cartes de crédit, et ne demandent normalement que le nom, l’adresse et la date de naissance d’un demandeur, ce qui en fait une cible de fraude facile.

Le fournisseur BNPL cité dans le plus grand nombre de plaintes au cours des trois dernières années était Zip Co Ltd, mentionné dans 32,9% des engagements clients, selon les données d’IDCare.

Afterpay Ltd, 12e plus grande entreprise d’Australie après une flambée du cours de l’action par 16 en un an, s’est classée troisième sur 17 et a été citée dans 15,9% des plaintes de BNPL.

Les données n’incluaient pas de détails tels que le nombre de plaintes qui ont abouti à l’appel de la police ou des régulateurs. Il n’incluait pas non plus les plaintes adressées à des agences autres qu’IDCare.

Les paiements de relance liés à la pandémie et les vérifications de crédit plus strictes par les prêteurs traditionnels ont contribué en partie à la croissance stellaire de la BNPL en 2020.

Mais les plaintes ont augmenté en tandem, atteignant un sommet au cours des trois mois précédant juin 2020, juste après que l’Australie a libéré des milliards de dollars de paiements de secours en cas de pandémie, selon IDCare.

Un porte-parole de Zip a déclaré que la société avait effectué «des vérifications d’identité et de crédit sur chaque demandeur depuis le premier jour» pour mettre fin au vol d’identité.

Il a déclaré que «les plaintes adressées à IDCare ont augmenté parce que Zip a grandi», ajoutant que ses clients australiens s’étaient multipliés par cinq pour atteindre 2,5 millions en 2020.

Un représentant d’Afterpay a déclaré que la société prend très au sérieux le vol d’identité et utilise des outils tels que l’authentification de second facteur et les limitations de compte lorsqu’une activité inhabituelle est détectée.

Grenelle de l’éducation : un bouleversement du système éducatif

Grenelle de l’éducation : un bouleversement du système  éducatif

Courant février, le ministère de l’éducation nationale devrait annoncer les mesures sur le métier d’enseignant décidées à la suite du Grenelle de l’éducation. L’économiste Asma Benhenda apporte dans le Mondez son éclairage sur les principales propositions issues des discussions ayant eu lieu depuis novembre.

Jean-Michel Blanquer l’avait promis avant que la crise sanitaire ne vienne bousculer l’agenda : la deuxième partie du quinquennat serait consacrée à la « carrière » des enseignants. Fin janvier, les différents ateliers du Grenelle de l’éducation avaient à peine remis leur copie que le site d’information spécialisée Cafepedagogique.net s’alarmait des « recommandations explosives » qui en sont issues. Ce qui n’est pour l’instant qu’une « synthèse » des discussions ayant eu lieu depuis novembre entre les participants du Grenelle doit donner lieu, mi-février, à des annonces sur « une évolution profonde du système éducatif et des métiers des personnels ». Tour d’horizon des principales « idées » du Grenelle avec Asma Benhenda, économiste spécialiste de l’éducation et autrice de Tous des bons profs – Un choix de société (Fayard, 2020).

Comment analysez-vous les « propositions » des différents ateliers du Grenelle de l’éducation ?

Je ne suis pas particulièrement surprise. Elles vont dans le sens de la philosophie générale du programme « éducation » d’Emmanuel Macron en 2017 et de la politique, plutôt libérale, menée par Jean-Michel Blanquer au ministère de l’éducation nationale depuis près de quatre ans. Plus d’autonomie pour les établissements scolaires, part variable de la rémunération des enseignants, renforcement du pouvoir des chefs d’établissement, recrutement d’une partie des enseignants sans passer par le « mouvement national », etc. ; ces idées sont dans l’air du temps et font débat un peu partout au niveau international.

Les enseignants, qui étaient dans la rue le 26 janvier, estiment insuffisants les 400 millions d’euros annoncés à l’automne pour revaloriser le métier. A quelle hauteur devrait, selon vous, monter cette revalorisation à laquelle le Grenelle consacre plusieurs propositions ?

Il y a, derrière cette question fondamentale, celle de l’attractivité du métier. Le niveau de qualification et de recrutement des enseignants a augmenté ces vingt dernières années sans réelle contrepartie salariale, exacerbant ainsi la crise des vocations.

Afin que les étudiants ne choisissent pas une autre voie plus « rémunératrice », il est urgent de réduire le manque à gagner ou « coût d’opportunité » du choix du métier d’enseignant, en alignant le salaire des nouveaux professeurs sur le salaire médian des autres titulaires d’un bac + 5. En théorie, cela représenterait une hausse d’au moins 4 600 euros brut par an, soit environ 384 euros brut par mois. Les 100 euros net supplémentaires par mois annoncés dans le cadre du plan de revalorisation sont un bon point de départ mais il faut aller plus loin, ce qui n’est pas gagné avec la crise sanitaire et l’endettement public concomitant. Au Royaume-Uni, un plan de revalorisation des enseignants âprement débattu depuis plusieurs années a récemment été repoussé en raison de la crise…

Société-La remise en cause totale de notre système de santé

Société-La remise en cause totale de notre système de santé

 

La pandémie du coronavirus a causé déjà des milliers de morts en France, et son pic est encore loin d’être atteint. On s’aperçoit soudain que notre système de santé recèle de graves faiblesses. Constat de Claude Sicard, économiste et consultant international.

Nos hôpitaux manquent gravement de respirateurs, nous n’avons que très peu de masques pour satisfaire les besoins des personnels exposés, et les personnels hospitaliers sont totalement débordés. Par ailleurs, notre industrie est incapable de produire ne serait ce que les tests de dépistage du virus, et nous n’avons pas de fabricant de respirateurs alors que les Allemands en ont deux et les Suisses un, qui est le plus réputé mondialement. Aussi, Martin Hirsch, le directeur de l’Assistance publique et des hôpitaux de Paris s’est-il vu obligé de lancer, le 25 mars dernier, un appel angoissé à l’aide, indiquant que la situation était alarmante : « Je n’ai plus qu’une visibilité de 3 jours seulement », a-t-il averti.

Jusqu’ici, les Français s’étaient laissés bercer par l’idée que notre système de santé était l’un des meilleurs du monde, et les enquêtes d’opinion montraient, effectivement, que le public était tout à fait satisfait de la qualité des soins dans notre pays.

Un sondage Odexa effectué en mai 2019,par exemple, indiquait que parmi les personnes ayant eu à fréquenter ces deux dernières années un hôpital, le taux de satisfaction atteignait 86 %. Et, dans la population, en général, le service de santé français, dans cette même enquête, se révélait jouir d’une très bonne image, le taux de satisfaction étant de 71 % pour le secteur public, et de 77 % pour le secteur privé.

Face donc à la crise actuelle, les faiblesses de notre système de santé apparaissent soudain au grand jour. Déjà, d’ailleurs, depuis le mois de mai 2019, avons-nous pu assister à de nombreuses grèves des personnels soignants dans les hôpitaux, et tout particulièrement dans les services d’urgence de nombreux établissements publics. Et l’on a vu, récemment, mille chefs de service ont démissionné de leur fonction d’encadrement pour protester contre l’absence de réponse à leurs revendications. La Cour des comptes, elle même, dans un rapport de février 2019, n’avait pas manqué de lancer, de son côté, un cri d’alarme disant que notre système de santé est « à bout de souffle ». Ainsi donc, Emmanuel Macron, à l’occasion de sa visite, le 25 mars à Mulhouse à l’hôpital de campagne installé en urgence par l’armée dans le parking de l’hôpital Emile Muller, s’est il vu obligé d’annoncer, pour calmer les inquiétudes, le lancement prochain d’« un plan massif d’investissement et de revalorisation des carrières ». Marcel Gauchet, dans un excellent article dans Le Figaro du 26 mars, nous dit : « Toute les crises ont un effet de loupe », et il s’interroge : « Sommes nous, réellement, parmi les meilleurs du monde ? Nous l’avons été, mais nous ne le sommes probablement plus ».

Il nous faut donc voir par où pèche notre système de santé, un système qui se trouve complètement débordé aujourd’hui par l’épidémie du coronavirus. Et il nous faut, pour cela, effectuer quelques comparaisons avec des pays voisins, car on ne peut pas raisonner d’une manière abstraite : nous retiendrons, pour cela, quatre pays proches de nous, deux ayant un PIB/tête sensiblement inférieur au nôtre, et deux qui se trouvent soit au même niveau, cas de la Grande-Bretagne, soit légèrement au-dessus, cas de l’ Allemagne.

Les dépenses de santé en France

Généralement, les économistes, pour caractériser les dépenses de santé des pays, retiennent le ratio « Dépenses santé/PIB », et l’on a, alors, les chiffres suivants :

Dépenses de santé/PIB

Espagne : 9,1 %

Italie : 9,0 %

France : 11,1 %

Grande-Bretagne : 9,9 %

Allemagne : 11,0 %

Il nous parait plus judicieux de corréler les dépenses de santé des pays avec les PIB/tête, et c’est ce que montre le graphique ci-dessous où les dépenses par habitant sont celles données par l’OCDE pour 2018 :

Corrélation PIB/capita-dépenses de santé/tête (US$)

 

 

Cette approche présente le mérite de pouvoir définir une norme, celle-ci étant donnée par l’équation de la droite de corrélation. On voit sur ce graphique que nos dépenses de santé par personne se trouvent nettement au dessus de la droite de régression, et son équation indique que nous avons un excès dépenses qui se monte à 8,9 % , ce qui représente au niveau national la somme de 23 milliards d’euros.

Le nombre de lits

De nombreuses statistiques existent sur le nombre de lits d’hôpitaux par pays :nous retiendrons les données de l’OCDE :

Nombre de lits/1.000 habitants

Espagne : 2,5

Italie : 3,0

France : 6,5

Grande-Bretagne : 2,3

Allemagne : 8,0

La France n’est donc pas en sous équipement à cet égard. Dans les pays pauvres, on en est à seulement 2 lits pout mille habitants. Mais dans les pays plus riches que nous les chiffres ne sont guère différents : la Suisse qui est le pays le plus riche d’Europe, en est à 4,2 seulement.

La France et l’Allemagne constituent des cas à part : ce sont des pays où les soins hospitaliers tiennent une place très importante dans leur système de soins.

La consommation de médicaments

Nous nous en référerons, ici aussi, aux données de l’OCDE :

Consommation de médicaments /personne (2017)

(En US $ )

Espagne : 403,8

Italie : 527,7

France  : 502,0

Grande-Bretagne : 403,8

Allemagne : 596,6

L’Allemagne qui est le pays le plus riche de ceux figurant sur ce tableau est à un niveau supérieur au nôtre. La France se situe, elle, sensiblement à sa place, dans cette comparaison. Dans les pays pauvres comme la Turquie ou le Chili on en est à une consommation de 200 à 230 euros par habitant, mais dans les pays plus riches que nous les consommations ne sont pas supérieures à la nôtre : la Suède en est à 484,9 dollars, et la Norvège à 501,5 dollars.

Toutefois, dans le cas de la France, il existe une particularité : la consommation d’antibiotiques est anormalement élevée, avec 30,3 g pour 1 000 habitants, contre 14,1 g pour l’Allemagne, et 19,6 g pour la Grande-Bretagne. Les Pays-Bas, quant à eux, en sont à 10,4 g seulement pour 1 000 habitants.

Les personnels de santé

Les données, en ce qui concerne les personnels de santé, sont suivies régulièrement par l’OCDE. Elles sont les suivantes :

Personnel pour 10 000 habitants

Médecins                       Infirmiers                   Dentistes

Espagne                         33                                    76                                    5

Italie                               37                                     72                                    6

France                            34                                     80                                    7

Grande-Bretagne           23                                    128                                  10

Allemagne                      34                                      80                                    8

 

La France parait être tout à fait dans la norme ; en Grande-Bretagne, il y aurait donc pénurie de médecins, et cela expliquerait le ratio élevé d’infirmiers ou autres assistants médicaux. Quant aux pays pauvres, ils en sont à 12 à 15 médecins pour 10 000 habitants, et à 25 personnels infirmiers pour 10 000 habitants.

Les équipements de pointe

On dispose de peu de données dans ce domaine, et nous avons relevé les suivantes :

IRM                                    Capacité d’accueil en soins intensifs

(Année 2015)                                   (Nb de lits/100.000 hab)

Espagne                     737                                                          10,0

Italie                        1 715                                                           12,5

France                        836                                                          12,0

Grande-Bretagne       467                                                           7,0

Allemagne              2 747                                                           30,0

 

En 2018, en France, le nombre d’équipements en IRM avait certes progressé, et l’on en était arrivé à 960 appareils ; en scanners, selon les dernières statistiques connues, on en était à 1.103 appareils en France, contre 2.023 en Italie, et 2.866 en Allemagne. La France, et davantage encore la Grande-Bretagne, apparaissent donc comme des pays fortement sous-équipés ; l’Allemagne, par contre, est remarquablement dotée.

Les hôpitaux

Les statistiques en cette matière, sont très diverses, et seulement une comparaison avec l’ Allemagne parait possible :

Nombre d’hôpitaux         Nombre de lits         Nombre de lits/hôpital

France                         3 044                        450 000                        148

Allemagne                  1 400                        640 000                          457

 

Dans le cas de la France, il faut faire une séparation entre le secteur privé et le secteur public :

Capacité hospitalière

Secteur Public                                                     60 %

Secteur privé lucratif                                           20 %

Secteur privé non lucratif                                    15 %

Autres                                                                   5 %

______

Total                                   100

Dans le secteur privé la taille des hôpitaux est généralement plus faible que dans le secteur public, et en introduisant cette distinction on aboutit pour le secteur public à une moyenne de 247 lits par hôpital. Mais cette moyenne n’est pas très significative car elle est la résultante de tailles très diverses dans les hôpitaux publics : il existe, en effet, 320 petits hôpitaux publics locaux qui auraient en moyenne 70 à 80 lits seulement, avec une structure comportant, par exemple, 14 lits médicaux,23 lits en SSR (soins de suite de réadaptation) et 36 lits en ULSD (Unité de soins de longue durée).

Par comparaison avec l’Allemagne, la France se caractérise donc par un plus grand nombre d’hôpitaux, mais des hôpitaux beaucoup plus petits, avec les inconvénients que cela entraîne en matière d’équipements de pointe à multiplier, et de frais de gestion. La proximité se paye par un sous équipement, et, au plan des personnels, par des effectifs globalement excédentaires mais mal répartis, plus, pour couronner le tout, des frais de gestion élevés (23 % supérieurs à la moyenne européenne).

La difficile situation financière des hôpitaux publics

La situation financière des hôpitaux publics en France est préoccupante, mais les personnels médicaux paraissent l’ignorer. Ils réclament toujours plus de moyens et dénoncent une « gestion comptable » de la santé en France : il est vrai que les 35 heures de Martine Aubry ont causé dans les hôpitaux publics beaucoup de dégâts. Depuis 2006, les comptes d’exploitation des hôpitaux publics présentent régulièrement des résultats négatifs, et, ces dernières années, il s’est agi de pertes considérables qui ont oscillé entre 600 et 800 millions d’euros chaque année.

Déficit annuel des hôpitaux publics (millions €)

2016 : 529

2017 : 850

2018 : 650

2019 : 900

 

Aussi la dette des hôpitaux publics s’élève-t-elle maintenant à 30 milliards d’euros, et elle coûte en frais financiers 850 millions d’euros chaque année.

Les investissements ont ainsi dangereusement chuté : ils ne sont plus à présent que de 2,5 à 3 milliards par an, alors que les charges d’amortissement s’élèvent à 6 milliards d’euros. Le flux d’investissement annuel est donc totalement insuffisant pour maintenir l’ensemble du dispositif en état correct de fonctionnement, et les directeurs d’hôpitaux s’en inquiètent, à juste titre. Ils ne cessent de tirer la sonnette d’alarme, estimant qu’il leur faudrait investir environ 8 % du chiffre d’affaires, soit 7 à 7,5 milliards d ’euros chaque année.

A propos de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2020, où il était demandé au secteur hospitalier une économie de 800 millions d’euros, Fréderic Valletoux, le président de la Fédération hospitalière de France (FHF) a déclaré : « Dans les faits, on va vers une mort lente de l’hôpital ».

L’Etat s’est donc finalement engagé à alléger la dette colossale des hôpitaux publics en en prenant à sa charge un tiers, soit 10 milliards d’euros, ce qui va quelque peu soulager les comptes d’exploitation de ces établissements.

Un besoin urgent de remise en cause du système hospitalier français

Le président de la fédération hospitalière française a déclaré dans une interview récente sur une radio : « On est à l’os ». Il est demandé, sans cesse, aux directeurs d’hôpitaux de faire des économies, mais sans que l’on s’attaque aux problèmes de fond qui sont de trois ordres : la structure du parc des hôpitaux en France, le statut des personnels, et le système de facturation des activités. Aussi, les quelques économies qui ont été faites (7 milliards d’euros en dix ans) n’y ont rien changé.

Au plan de la structure, tout d’abord : il y a beaucoup trop d’hôpitaux, et donc bon nombre d’entre eux sont de trop petits hôpitaux. Ils seraient à fermer, mais c’est extrêmement difficile, politiquement, car la population réagit vivement dès que l’on annonce la fermeture d’un hôpital de proximité. En Allemagne, on est passé de 2 258 hôpitaux en 1997 à 1 400 actuellement, et la fondation Bertelsmann considère qu’il faudrait en fermer 600, ce qui amènerait la moyenne à 800 lits/hôpital. Et certains spécialistes voudraient aller encore plus loin. Ainsi, en Belgique, Paul Otreppe, président de la Fédération belge des directeurs d’hôpitaux, a déclaré : « Pour être efficace, un hôpital doit avoir 2 000 lits ». L’hôpital Pompidou, à Paris, en a 1 452.

Le problème de la structure du réseau est donc fondamental, mais, au niveau du gouvernement, on n’ose pas l’aborder.

Au plan du statut des personnels, on sait qu’il s’agit du statut de la « Fonction publique hospitalière », un statut donc de fonctionnaire, avec les rigidités que cela représente pour les directeurs d’hôpitaux qui sont contraints de respecter les règles très strictes qui régissent ces personnels : mutation d’un poste à un autre très difficile, interdiction de licencier, progression des salaires à l’ancienneté, etc….

Au plan de la facturation des soins, enfin : le système en vigueur est, depuis 2004, celui de la tarification à l’acte (T2A), et il s’y rajoute chaque année des dotations forfaitaires (DAC) pour tenir compte de services particuliers rendus par ces types d’hôpitaux : recherche, enseignement…. Certains professionnels proposent d’abandonner ce système pour passer à un système qu’ils appellent le « système de parcours de soins ».

La tâche est donc immense, et vouloir s’attaquer à la reforme de notre système hospitalier sera aussi difficile et perturbant que l’est, actuellement, le chantier de la reforme du système des retraites. Peut être la crise du coronavirus pourrait-elle être l’occasion à saisir pour s’attaquer aux problèmes de fond qui sont à régler pour faire fonctionner correctement notre système hospitalier public. Il s’agit de 52 % des soins dans notre pays.

On sait que les Allemands, de leur côté, sont parvenus à régler sereinement leur problème : ils ont privatisé les hôpitaux déficitaires et laissé les Länder gérer les hôpitaux, c’est à dire réalisé en douceur une réelle décentralisation. Il y eut même un CHU qui fut privatisé, en 2005, racheté par le groupe Rhön Klinikum AG. Le secteur public a été ramené ainsi de 40,7 % du marché en 1997 à 23,8 % actuellement.

Claude Sicard
Economiste, consultant international

La remise en cause totale de notre système de santé

La remise en cause totale de notre système de santé

 

La pandémie du coronavirus a causé déjà des milliers de morts en France, et son pic est encore loin d’être atteint. On s’aperçoit soudain que notre système de santé recèle de graves faiblesses. Constat de Claude Sicard, économiste et consultant international.

Nos hôpitaux manquent gravement de respirateurs, nous n’avons que très peu de masques pour satisfaire les besoins des personnels exposés, et les personnels hospitaliers sont totalement débordés. Par ailleurs, notre industrie est incapable de produire ne serait ce que les tests de dépistage du virus, et nous n’avons pas de fabricant de respirateurs alors que les Allemands en ont deux et les Suisses un, qui est le plus réputé mondialement. Aussi, Martin Hirsch, le directeur de l’Assistance publique et des hôpitaux de Paris s’est-il vu obligé de lancer, le 25 mars dernier, un appel angoissé à l’aide, indiquant que la situation était alarmante : « Je n’ai plus qu’une visibilité de 3 jours seulement », a-t-il averti.

Jusqu’ici, les Français s’étaient laissés bercer par l’idée que notre système de santé était l’un des meilleurs du monde, et les enquêtes d’opinion montraient, effectivement, que le public était tout à fait satisfait de la qualité des soins dans notre pays.

Un sondage Odexa effectué en mai 2019,par exemple, indiquait que parmi les personnes ayant eu à fréquenter ces deux dernières années un hôpital, le taux de satisfaction atteignait 86 %. Et, dans la population, en général, le service de santé français, dans cette même enquête, se révélait jouir d’une très bonne image, le taux de satisfaction étant de 71 % pour le secteur public, et de 77 % pour le secteur privé.

Face donc à la crise actuelle, les faiblesses de notre système de santé apparaissent soudain au grand jour. Déjà, d’ailleurs, depuis le mois de mai 2019, avons-nous pu assister à de nombreuses grèves des personnels soignants dans les hôpitaux, et tout particulièrement dans les services d’urgence de nombreux établissements publics. Et l’on a vu, récemment, mille chefs de service ont démissionné de leur fonction d’encadrement pour protester contre l’absence de réponse à leurs revendications. La Cour des comptes, elle même, dans un rapport de février 2019, n’avait pas manqué de lancer, de son côté, un cri d’alarme disant que notre système de santé est « à bout de souffle ». Ainsi donc, Emmanuel Macron, à l’occasion de sa visite, le 25 mars à Mulhouse à l’hôpital de campagne installé en urgence par l’armée dans le parking de l’hôpital Emile Muller, s’est il vu obligé d’annoncer, pour calmer les inquiétudes, le lancement prochain d’« un plan massif d’investissement et de revalorisation des carrières ». Marcel Gauchet, dans un excellent article dans Le Figaro du 26 mars, nous dit : « Toute les crises ont un effet de loupe », et il s’interroge : « Sommes nous, réellement, parmi les meilleurs du monde ? Nous l’avons été, mais nous ne le sommes probablement plus ».

Il nous faut donc voir par où pèche notre système de santé, un système qui se trouve complètement débordé aujourd’hui par l’épidémie du coronavirus. Et il nous faut, pour cela, effectuer quelques comparaisons avec des pays voisins, car on ne peut pas raisonner d’une manière abstraite : nous retiendrons, pour cela, quatre pays proches de nous, deux ayant un PIB/tête sensiblement inférieur au nôtre, et deux qui se trouvent soit au même niveau, cas de la Grande-Bretagne, soit légèrement au-dessus, cas de l’ Allemagne.

Les dépenses de santé en France

Généralement, les économistes, pour caractériser les dépenses de santé des pays, retiennent le ratio « Dépenses santé/PIB », et l’on a, alors, les chiffres suivants :

Dépenses de santé/PIB

Espagne : 9,1 %

Italie : 9,0 %

France : 11,1 %

Grande-Bretagne : 9,9 %

Allemagne : 11,0 %

Il nous parait plus judicieux de corréler les dépenses de santé des pays avec les PIB/tête, et c’est ce que montre le graphique ci-dessous où les dépenses par habitant sont celles données par l’OCDE pour 2018 :

Corrélation PIB/capita-dépenses de santé/tête (US$)

 

 

Cette approche présente le mérite de pouvoir définir une norme, celle-ci étant donnée par l’équation de la droite de corrélation. On voit sur ce graphique que nos dépenses de santé par personne se trouvent nettement au dessus de la droite de régression, et son équation indique que nous avons un excès dépenses qui se monte à 8,9 % , ce qui représente au niveau national la somme de 23 milliards d’euros.

Le nombre de lits

De nombreuses statistiques existent sur le nombre de lits d’hôpitaux par pays :nous retiendrons les données de l’OCDE :

Nombre de lits/1.000 habitants

Espagne : 2,5

Italie : 3,0

France : 6,5

Grande-Bretagne : 2,3

Allemagne : 8,0

La France n’est donc pas en sous équipement à cet égard. Dans les pays pauvres, on en est à seulement 2 lits pout mille habitants. Mais dans les pays plus riches que nous les chiffres ne sont guère différents : la Suisse qui est le pays le plus riche d’Europe, en est à 4,2 seulement.

La France et l’Allemagne constituent des cas à part : ce sont des pays où les soins hospitaliers tiennent une place très importante dans leur système de soins.

La consommation de médicaments

Nous nous en référerons, ici aussi, aux données de l’OCDE :

Consommation de médicaments /personne (2017)

(En US $ )

Espagne : 403,8

Italie : 527,7

France  : 502,0

Grande-Bretagne : 403,8

Allemagne : 596,6

L’Allemagne qui est le pays le plus riche de ceux figurant sur ce tableau est à un niveau supérieur au nôtre. La France se situe, elle, sensiblement à sa place, dans cette comparaison. Dans les pays pauvres comme la Turquie ou le Chili on en est à une consommation de 200 à 230 euros par habitant, mais dans les pays plus riches que nous les consommations ne sont pas supérieures à la nôtre : la Suède en est à 484,9 dollars, et la Norvège à 501,5 dollars.

Toutefois, dans le cas de la France, il existe une particularité : la consommation d’antibiotiques est anormalement élevée, avec 30,3 g pour 1 000 habitants, contre 14,1 g pour l’Allemagne, et 19,6 g pour la Grande-Bretagne. Les Pays-Bas, quant à eux, en sont à 10,4 g seulement pour 1 000 habitants.

Les personnels de santé

Les données, en ce qui concerne les personnels de santé, sont suivies régulièrement par l’OCDE. Elles sont les suivantes :

Personnel pour 10 000 habitants

Médecins                       Infirmiers                   Dentistes

Espagne                         33                                    76                                    5

Italie                               37                                     72                                    6

France                            34                                     80                                    7

Grande-Bretagne           23                                    128                                  10

Allemagne                      34                                      80                                    8

 

La France parait être tout à fait dans la norme ; en Grande-Bretagne, il y aurait donc pénurie de médecins, et cela expliquerait le ratio élevé d’infirmiers ou autres assistants médicaux. Quant aux pays pauvres, ils en sont à 12 à 15 médecins pour 10 000 habitants, et à 25 personnels infirmiers pour 10 000 habitants.

Les équipements de pointe

On dispose de peu de données dans ce domaine, et nous avons relevé les suivantes :

IRM                                    Capacité d’accueil en soins intensifs

(Année 2015)                                   (Nb de lits/100.000 hab)

Espagne                     737                                                          10,0

Italie                        1 715                                                           12,5

France                        836                                                          12,0

Grande-Bretagne       467                                                           7,0

Allemagne              2 747                                                           30,0

 

En 2018, en France, le nombre d’équipements en IRM avait certes progressé, et l’on en était arrivé à 960 appareils ; en scanners, selon les dernières statistiques connues, on en était à 1.103 appareils en France, contre 2.023 en Italie, et 2.866 en Allemagne. La France, et davantage encore la Grande-Bretagne, apparaissent donc comme des pays fortement sous-équipés ; l’Allemagne, par contre, est remarquablement dotée.

Les hôpitaux

Les statistiques en cette matière, sont très diverses, et seulement une comparaison avec l’ Allemagne parait possible :

Nombre d’hôpitaux         Nombre de lits         Nombre de lits/hôpital

France                         3 044                        450 000                        148

Allemagne                  1 400                        640 000                          457

 

Dans le cas de la France, il faut faire une séparation entre le secteur privé et le secteur public :

Capacité hospitalière

Secteur Public                                                     60 %

Secteur privé lucratif                                           20 %

Secteur privé non lucratif                                    15 %

Autres                                                                   5 %

______

Total                                   100

Dans le secteur privé la taille des hôpitaux est généralement plus faible que dans le secteur public, et en introduisant cette distinction on aboutit pour le secteur public à une moyenne de 247 lits par hôpital. Mais cette moyenne n’est pas très significative car elle est la résultante de tailles très diverses dans les hôpitaux publics : il existe, en effet, 320 petits hôpitaux publics locaux qui auraient en moyenne 70 à 80 lits seulement, avec une structure comportant, par exemple, 14 lits médicaux,23 lits en SSR (soins de suite de réadaptation) et 36 lits en ULSD (Unité de soins de longue durée).

Par comparaison avec l’Allemagne, la France se caractérise donc par un plus grand nombre d’hôpitaux, mais des hôpitaux beaucoup plus petits, avec les inconvénients que cela entraîne en matière d’équipements de pointe à multiplier, et de frais de gestion. La proximité se paye par un sous équipement, et, au plan des personnels, par des effectifs globalement excédentaires mais mal répartis, plus, pour couronner le tout, des frais de gestion élevés (23 % supérieurs à la moyenne européenne).

La difficile situation financière des hôpitaux publics

La situation financière des hôpitaux publics en France est préoccupante, mais les personnels médicaux paraissent l’ignorer. Ils réclament toujours plus de moyens et dénoncent une « gestion comptable » de la santé en France : il est vrai que les 35 heures de Martine Aubry ont causé dans les hôpitaux publics beaucoup de dégâts. Depuis 2006, les comptes d’exploitation des hôpitaux publics présentent régulièrement des résultats négatifs, et, ces dernières années, il s’est agi de pertes considérables qui ont oscillé entre 600 et 800 millions d’euros chaque année.

Déficit annuel des hôpitaux publics (millions €)

2016 : 529

2017 : 850

2018 : 650

2019 : 900

 

Aussi la dette des hôpitaux publics s’élève-t-elle maintenant à 30 milliards d’euros, et elle coûte en frais financiers 850 millions d’euros chaque année.

Les investissements ont ainsi dangereusement chuté : ils ne sont plus à présent que de 2,5 à 3 milliards par an, alors que les charges d’amortissement s’élèvent à 6 milliards d’euros. Le flux d’investissement annuel est donc totalement insuffisant pour maintenir l’ensemble du dispositif en état correct de fonctionnement, et les directeurs d’hôpitaux s’en inquiètent, à juste titre. Ils ne cessent de tirer la sonnette d’alarme, estimant qu’il leur faudrait investir environ 8 % du chiffre d’affaires, soit 7 à 7,5 milliards d ’euros chaque année.

A propos de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2020, où il était demandé au secteur hospitalier une économie de 800 millions d’euros, Fréderic Valletoux, le président de la Fédération hospitalière de France (FHF) a déclaré : « Dans les faits, on va vers une mort lente de l’hôpital ».

L’Etat s’est donc finalement engagé à alléger la dette colossale des hôpitaux publics en en prenant à sa charge un tiers, soit 10 milliards d’euros, ce qui va quelque peu soulager les comptes d’exploitation de ces établissements.

Un besoin urgent de remise en cause du système hospitalier français

Le président de la fédération hospitalière française a déclaré dans une interview récente sur une radio : « On est à l’os ». Il est demandé, sans cesse, aux directeurs d’hôpitaux de faire des économies, mais sans que l’on s’attaque aux problèmes de fond qui sont de trois ordres : la structure du parc des hôpitaux en France, le statut des personnels, et le système de facturation des activités. Aussi, les quelques économies qui ont été faites (7 milliards d’euros en dix ans) n’y ont rien changé.

Au plan de la structure, tout d’abord : il y a beaucoup trop d’hôpitaux, et donc bon nombre d’entre eux sont de trop petits hôpitaux. Ils seraient à fermer, mais c’est extrêmement difficile, politiquement, car la population réagit vivement dès que l’on annonce la fermeture d’un hôpital de proximité. En Allemagne, on est passé de 2 258 hôpitaux en 1997 à 1 400 actuellement, et la fondation Bertelsmann considère qu’il faudrait en fermer 600, ce qui amènerait la moyenne à 800 lits/hôpital. Et certains spécialistes voudraient aller encore plus loin. Ainsi, en Belgique, Paul Otreppe, président de la Fédération belge des directeurs d’hôpitaux, a déclaré : « Pour être efficace, un hôpital doit avoir 2 000 lits ». L’hôpital Pompidou, à Paris, en a 1 452.

Le problème de la structure du réseau est donc fondamental, mais, au niveau du gouvernement, on n’ose pas l’aborder.

Au plan du statut des personnels, on sait qu’il s’agit du statut de la « Fonction publique hospitalière », un statut donc de fonctionnaire, avec les rigidités que cela représente pour les directeurs d’hôpitaux qui sont contraints de respecter les règles très strictes qui régissent ces personnels : mutation d’un poste à un autre très difficile, interdiction de licencier, progression des salaires à l’ancienneté, etc….

Au plan de la facturation des soins, enfin : le système en vigueur est, depuis 2004, celui de la tarification à l’acte (T2A), et il s’y rajoute chaque année des dotations forfaitaires (DAC) pour tenir compte de services particuliers rendus par ces types d’hôpitaux : recherche, enseignement…. Certains professionnels proposent d’abandonner ce système pour passer à un système qu’ils appellent le « système de parcours de soins ».

La tâche est donc immense, et vouloir s’attaquer à la reforme de notre système hospitalier sera aussi difficile et perturbant que l’est, actuellement, le chantier de la reforme du système des retraites. Peut être la crise du coronavirus pourrait-elle être l’occasion à saisir pour s’attaquer aux problèmes de fond qui sont à régler pour faire fonctionner correctement notre système hospitalier public. Il s’agit de 52 % des soins dans notre pays.

On sait que les Allemands, de leur côté, sont parvenus à régler sereinement leur problème : ils ont privatisé les hôpitaux déficitaires et laissé les Länder gérer les hôpitaux, c’est à dire réalisé en douceur une réelle décentralisation. Il y eut même un CHU qui fut privatisé, en 2005, racheté par le groupe Rhön Klinikum AG. Le secteur public a été ramené ainsi de 40,7 % du marché en 1997 à 23,8 % actuellement.

Claude Sicard
Economiste, consultant international

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