Profiter de l’après Covid pour faire évoluer le système de santé

Profiter de l’après Covid pour faire évoluer le système de santé

 

Prévention des conduites à risque, fin de l’hospitalo-centrisme, régionalisation, levée des freins à la recherche… Pour le médecin spécialisé en santé publique, ces pistes permettront de répondre aux besoins des Français d’après  le Dr Martin Blachier, médecin spécialiste de santé publique, CEO de Public Health Expertise.

 

 

Les crises sont des révélateurs puissants. Elles accélèrent les transformations et poussent les systèmes à évoluer. Oui, nous allons sortir de la crise de la Covid : les personnes vulnérables vont être vaccinées, les stratégies de dépistage vont permettre de mieux maîtriser la circulation virale, sans doute certaines pistes thérapeutiques prometteuses permettront-elles d’améliorer le pronostic des patients sévères.

Notre devoir collectif sera alors de faire évoluer le système à l’aune des enseignements de la crise. Cette crise rappelle que la santé est la priorité numéro 1 des Français. Nous sommes capables de nous passer de quasiment tout si notre santé est en jeu, le « quoi qu’il en coûte » en est le symbole.

On a vu apparaître, dans le langage courant, le terme « comorbidités » qui nous signifie que la santé est un concept plus large que la distinction malade et bien-portant. Il existe en effet une phase de pré-maladie qui nous expose à un risque très augmenté de maladie réelle et de ses complications. Ces comorbidités sont-elles évitables ? Oui, il s’agit principalement d’agir contre six facteurs de risques majeurs : la sédentarité, la mauvaise alimentation, la consommation d’alcool et de tabac, la pollution de l’air, les violences psychologiques, la pauvreté.

«Les déterminants sociaux contribuent fondamentalement à l’état de santé. Dotons-nous d’une réelle assistance publique qui accueillera toute personne en difficulté sociale avec un cadre adapté qui n’est ni l’hôpital, ni le cabinet du médecin de ville»

Comment ? D’abord en changeant d’approche. Lutter contre la pauvreté, limiter les conduites à risques, prévenir la mauvaise hygiène de vie et protéger les plus faibles n’est pas le rôle du médecin ou du soignant. C’est le rôle du travailleur social ! Les travaux de Sir Michael Marmot, confirmés depuis, ont montré que les déterminants sociaux contribuent fondamentalement à l’état de santé. Dotons-nous d’une réelle assistance publique qui accueillera toute personne en difficulté sociale parce qu’elle a faim, qu’elle est menacée, qu’elle est à la rue ou tout simplement qu’elle est perdue. Soyons en mesure d’aider ces personnes dans le besoin avec un cadre adapté qui n’est ni l’hôpital, ni le cabinet du médecin de ville.

Ensuite, en cessant d’aborder les sujets écologiques, sociaux et sanitaires de façon dissociée. Les décisions dans ces trois domaines doivent être prises conjointement… et pourquoi pas au sein d’un grand ministère commun ?

Nous avons aussi découvert le goulot d’étranglement du système de santé : l’hôpital. Quand l’hôpital s’arrête, tout s’arrête. Pourquoi ? Parce que tout le système de santé français est hospitalo-centré. C’est une spécificité gauloise qui va contre le sens de l’évolution de la prise en charge des patients. L’essentiel des innovations thérapeutiques et organisationnelles est destiné à sortir de l’hôpital. Ce n’est même plus une organisation qui satisfait les soignants et encore moins les aidants. Les difficultés d’attractivité de l’hôpital public montrent que les soignants préféraient une activité plus mixte dans laquelle ils se sentent acteurs et responsables.

Filières et régions. Il nous paraît par ailleurs crucial de travailler sur la structuration des activités. Tout d’abord, organiser la santé en filières (cancer, diabète, maladies rares…) plutôt qu’autour des centres hospitaliers ; ensuite, régionaliser les décisions. La région est probablement la bonne échelle de gestion de la santé. Les contextes géographiques, sociaux-économiques et même culturels sont trop différents de l’une à l’autre pour que la santé soit bien gérée à l’échelle nationale. Les disparités d’évolution de l’épidémie de Covid-19 à l’échelle régionale ont mis en difficulté les décisions nationales. Les agences régionales de santé ne répondent pas à la régionalisation car ce sont des émanations du pouvoir central. Comment y remédier alors ? En positionnant l’agence à travers son directeur nommé par le président de région, lui conférant ainsi la légitimité pour administrer la santé localement.

Pour finir, la France a été absente de la course aux vaccins ou aux traitements. Sans doute, nous nous rendrons compte que les idées étaient bien là mais qu’elles ont trop souvent été bloquées ou étouffées pour de mauvaises raisons. Lors de la première vague, le Dr Nicolas Hoertel, psychiatre à l’hôpital Corentin-Celton, s’étonne de voir les unités « Covid-19 psychiatries » presque vides. En fouillant les bases de données de l’AP-HP, il découvre l’effet potentiel d’un antidépresseur sur l’évolution de la Covid-19. Il publie son premier article le 14 juillet 2020. Il est contacté dès septembre 2020 par un Californien qui lui propose 1 million de dollars pour financer un essai clinique. En France, on le bloque ; « les cimetières sont remplis de bonnes idées », se voit-il répondre. Son essai n’a toujours pas pu démarrer.

Ce qui ne se voit pas par temps calme saute aux yeux lors de la tempête. Profitons du fait que tout paraisse plus clair aujourd’hui pour préparer l’action une fois les beaux jours revenus.

Martin Blachier est médecin en santé publique, associé de la société de conseil Public health expertise (PHE).

Un fonds vert international de 10 milliards de dollars: qui va profiter à qui ?

Un fonds vert international de  10 milliards de dollars: qui va profiter à qui ?

 

 

 

Il faut évidemment se féliciter de la création d’un fonds vert international destiné à valoriser la transition écologique des pays en développement. La question est toutefois de savoir dans quelles conditions seront utilisés ces ressources. D’abord si certains pays en développement sont moins regardants sur les questions environnementales, c’est tout simplement que des pays développés ont en quelque sorte externaliser leurs nuisances en délocalisant leur production. Les pays en développement ne sont que partiellement responsables des conséquences néfastes sur l’environnement. Cela a permis également à de grandes firmes internationales d’accroître leur compétitivité en n’évitant de se soumettre à certaines normes contraignants de pays développés. Dans ce domaine, le pouvoir de décision appartient davantage aux grandes multinationales qu’au politique local par ailleurs fort logiquement satisfait des conséquences sur la croissance. Les pays en voie de développement pourraient par contre développer des politiques publiques qui visent à réduire les émissions comme par exemple dans le domaine du transport. Cela suppose notamment le développement considérable de transport collectif très coûteux en investissements mais aussi en fonctionnement et de ce point de vue l’enveloppe de 10 milliards n’est pas à la hauteur des enjeux.  nombre de villes de pays en voie de développement continueront d’être saturées et pollués par la circulation automobile surtout  quand ces véhicules sont anciens comme en Afrique. L’interrogation centrale est de savoir si ce fond  internationale de l’environnement sera géré ou non dans des conditions plus efficaces que tous les autres font destinés eux aussi  développement. Une partie de ce fonds pourrait bien finir dans les poches des dirigeants locaux et dans les sables des grandes institutions de développement. Vraisemblablement pour ménager les susceptibilités,  on va accorder des lignes de crédit au différents gouvernements concernés des pays en développement alors que les fonds devraient être affectés  directement à des projets concrets évalués et contrôlés. L’objectif était d’atteindre une enveloppe de 9 à 10 milliards de dollars pour le fonds vert, bras financier de l’accord de Paris sur le climat. «Si nous obtenons ce niveau, ce serait un grand succès», affirmait son directeur exécutif Yannick Glemarec, la veille d’une conférence clé visant à boucler le financement pour la période 2020-2023. Les deux jours de réunions, qui se tenaient exceptionnellement à Paris en présence de 25 délégations, signe de la forte implication de la France, se sont soldés par un engagement de 9,8 milliards de dollars pour le fonds.

Créé il y a dix ans pour soutenir les pays en développement et financé pour l’essentiel par les économies développées, ce fonds a la particularité d’être contrôlé à parts égales par les pays donateurs et les pays bénéficiaires. Ses bureaux sont basés en Corée du Sud. Huit pays, dont la France, le Royaume-Uni, l’Allemagne, le Canada ou encore la Norvège, avaient déjà annoncé un doublement de leur mise par rapport à la période 2014-2019. Me reste la question des conditions de gestion et d’évaluation des crédits de fonds. Si c’est pour construire une cathédrale administrative banque mondiale il y a lieu de s’interroger et maintenant sur son efficacité !

Profiter de la reprise pour accélérer les réformes (Bruxelles)

Profiter de la reprise pour accélérer les réformes (Bruxelles)

La commission européenne n’a pas attendu longtemps pour faire les recommandations utiles à la France suite au meilleur résultat économique du premier trimestre. Sans doute la crainte de voir la France s’endormir encore ou pire replonger dans le laxisme budgétaire. La commission souligne notamment l’urgence qu’il y a à se préoccuper de la fiscalité sur l’outil de production et des déficits des caisses de retraite.  « Il est essentiel que le gouvernement français (…) profite de l’amélioration de la situation économique pour poursuivre la mise en œuvre de son programme de réformes », a déclaré Valdis Dombrovskis, vice-président de la Commission chargée de l’euro, lors d’une conférence de presse. Dans ses recommandations annuelles de politique économique présentées mercredi, la Commission demande à la France d’assurer le redressement de ses finances publiques, en mettant en avant la nécessité d’équilibrer les comptes de retraites, notamment les retraites complémentaires. Elle recommande au pays de réformer son système de fixation des salaires afin qu’ils évoluent en fonction de la productivité et de prendre garde à ce que les hausses du salaire minimum soient compatibles avec la promotion de l’emploi et de la compétitivité. La Commission invite les autorités à modifier d’ici fin 2015 les seuils sociaux concernant les entreprises pour éviter leurs effets négatifs et à ouvrir davantage de professions réglementées, notamment dans le domaine de la santé. Elle recommande en outre à la France de simplifier sa fiscalité, en supprimant les niches fiscales inefficaces et les petites taxes à faible rendement, et de favoriser l’investissement en réduisant les prélèvements sur la production et l’impôt sur les sociétés. Pour améliorer le fonctionnement du marché du travail, les autorités devraient réformer le code du travail afin de rendre les contrats à durée indéterminées plus attractifs, estime la Commission, et donner plus de place aux accords de branches et d’entreprises, notamment sur le temps de travail. U rappel à l’ordre en quelque sorte pour un pays qui risque de retomber vite dans la démagogie électorale avec l’échéance de  2017.