Covid: « La France au-dessus de la mortalité moyenne dans le monde
L’épidémiologiste et spécialiste de la prévention des infections, Didier Pittet, dresse dans le JDD un bilan de la gestion de la crise sanitaire en France.
Dans leur rapport rendu public mardi, l’équipe de chercheurs chargée par Emmanuel Macron il y a près d’un an d’évaluer la gestion de la pandémie en dresse le bilan le plus complet à ce jour, balayant les champs sanitaire, économique et social. Ce travail, nourri de comparaisons internationales, fourmillant de données inédites, esquisse un tableau au scalpel – mais nuancé – des forces et faiblesses hexagonales, et propose plusieurs pistes de réformes structurelles. Le Président, attendu lundi à l’Assemblée mondiale de la santé, entend faire de la France, selon l’Élysée, « un des pays pilotes d’un exercice de revue par les pairs, justement, de nos systèmes d’alerte et de préparation aux pandémies ». Pour l’épidémiologiste et spécialiste de la prévention des infections Didier Pittet, le médecin suisse qui a piloté les investigations de ces experts indépendants, la mortalité constitue l’indicateur le plus pertinent pour mesurer l’ampleur de la tragédie.
Pourquoi avez-vous privilégié l’étude de la mortalité pour évaluer la gestion de la crise sanitaire?
Le nombre de cas de Covid-19 reflète en partie les capacités des pays à tester ; celui des hospitalisations est lié aux dimensions du système de santé. Nous avons préféré évaluer l’excès de mortalité. En pondérant par la démographie de chaque État – un pays vieillissant est forcément plus touché par une maladie qui frappe les personnes âgées –, on obtient un indice pertinent qui facilite l’exercice de comparaison.
Comment la France se situe-t‑elle en matière de nombre de décès?
Contrairement à l’Allemagne et à l’Europe du Nord, qui s’en sortent assez bien, la France fait partie des pays très affectés par la crise, comme la majorité de ses voisins et les États-Unis. Au 1er mars 2021, avec 1.332 décès par million d’habitants, elle se situe au-dessus de la moyenne européenne [1.092 décès par million], même si la situation du continent s’avère extrêmement variable, de 135 décès par million en Finlande à plus de 1 900 en République tchèque. Comme l’Italie ou l’Espagne, la France a été surprise par la première vague. L’excès de mortalité, qui reste important, a été moindre pendant la deuxième vague.
Nos données le montrent : quand on perd le contrôle du virus, il fauche même de jeunes vies
Que signifie cet excès de mortalité?
La mortalité en excès est supérieure dans les pays qui ont eu la malchance d’être saisis les premiers ou qui ont moins bien géré la crise sanitaire, ainsi que dans les pays pauvres, où le système de santé est défaillant. Le délai de réaction avant de prendre des mesures restrictives, l’intensité du freinage jouent un rôle important. Nos données permettent aussi de mesurer l’ampleur de la tragédie : le monde n’avait jamais connu une telle hécatombe depuis la grippe espagnole de 1918-1919.
La deuxième vague a-t‑elle été mieux gérée chez nous?
La France a progressé entre les deux vagues et corrigé certaines des erreurs initiales. Après le drame dans les Ehpad au printemps dernier, les personnes âgées ont été mieux protégées à l’automne. En revanche, en Belgique, l’excès de mortalité, déjà très important au printemps 2020, est resté considérable six mois plus tard. Aux États-Unis, il a été continu depuis le début de la première vague. Dans toutes les classes d’âge : de jeunes diabétiques ou obèses sont morts, ont fait des séjours dans des services de soins intensifs! C’est pourtant le pays au monde qui consacre la part la plus importante de son PIB à la santé. Cela témoigne d’une mauvaise gestion politique de la pandémie. Laisser courir un virus, c’est criminel. Nos données le montrent : quand on en perd le contrôle, il fauche même de jeunes vies.
Vous pointez un manque d’anticipation récurrent en France. À quoi est-il dû?
Lors de la première vague, le ministère de la Santé a compris très tôt que la situation était grave mais l’intendance n’a pas suivi. Le fiasco des masques est connu : la menace pandémique a été négligée à partir des années 2010. Les stocks de masques n’ont pas été reconstitués et les hôpitaux chargés d’une partie de leur gestion n’ont pas compris qu’elle leur incombait. L’agence Santé publique France n’a ni les compétences ni les moyens de faire de la logistique. La solution, ce serait un stock tournant de masques partagé entre les hôpitaux, qui en consomment beaucoup. Et de recentrer cette structure sur une mission de surveillance des risques, de recherche et de santé publique. Ce défaut d’anticipation se retrouve avec les tests. L’Institut Pasteur en a mis un au point très vite, mais son déploiement a tardé. En revanche, à la fin du premier confinement, la France a su anticiper à travers la mission Castex de déconfinement.
L’hypercentralisation française a-t‑elle pesé sur la gestion de crise?
Pour lutter contre une épidémie, la gestion territoriale est la plus pertinente même si ça rend la situation complexe à appréhender pour les citoyens. La France, pays très centralisé, s’y est mise à partir de la fin de l’été 2020, en déclinant localement un plan national. Certes le deuxième confinement est survenu tard, mais il a été précédé par des couvre-feux localisés qui ont eu un effet. Le fédéralisme à l’allemande, lui, a atteint ses limites pendant la deuxième vague.
Quels sont les principaux succès français?
La gratuité des tests, le fait d’avoir laissé les écoles ouvertes le plus longtemps possible pour limiter la fracture sociale, toute la politique économique de soutien aux entreprises et aux ménages, la réactivité exceptionnelle de l’Assurance maladie qui a créé des brigades de recherche des cas contact, etc.
La recherche des cas contact pour casser les chaînes de contamination ne vous semble néanmoins pas optimale. Qu’est-ce qui a péché?
D’abord, le nombre trop important de nouveaux cas quotidien. À plus de 20.000 par jour, la mission est impossible. L’idéal serait d’arriver à 5.000 ou moins. La faiblesse de l’épidémiologie de terrain est aussi en cause. Pour réaliser des investigations autour d’un cluster, il faut de fins limiers habitués à gérer des épidémies. Au plus près des gens, ils remontent les chaînes de contamination, déclenchent des opérations de dépistage ciblées. Les enquêteurs par téléphone de l’Assurance maladie ne sont pas armés pour faire ce travail de détective ; les spécialistes des agences régionales de santé sont trop peu nombreux.
Le ministère de la Santé a-t‑il été à la hauteur de la tâche?
Ce ministère a été privé de nombreuses forces au cours de la dernière décennie au moins. Certains points d’organisation ont été défaillants : inflation des cellules de crise aux missions parfois floues, manque d’intelligence collective, coupure avec les agences sanitaires. L’hyperadministration et la bureaucratisation ont ralenti la gestion de la crise. Tout comme le manque de moyens humains. Le ministère était à l’os ; il a fait face. Les meilleures volontés ont dû gérer la crise le nez dans le guidon. Il faut doter ce ministère des meilleurs experts et leur permettre de penser au long terme.
Les agences régionales de santé ont beaucoup été critiquées ; vous partagez ces doutes?
Comme partout au sein des agences et du ministère de la Santé, l’engagement des équipes a été total, jour et nuit, week-end compris, mais nous estimons qu’il faut augmenter leur capacité de réaction en cas de crise en leur donnant plus de moyens, en les transformant. Les ARS aussi doivent pouvoir recruter les meilleurs et être renforcées à l’échelle des départements pour une gestion main dans la main avec les préfets. C’est une des clés pour doter la France d’une santé publique digne de ce nom.