Vaccination : Une stratégie mais sans tenir compte de la logistique !
Par Aurélien Rouquet, Neoma Business School (*) les problèmes initiaux tiennent plutôt à la stratégie retenue, dont on va voir que mécaniquement, elle induisait une logistique complexe et une vaccination plus lente à démarrer.( Chronique dans la Tribune)
Ce qui est donc ici en cause, c’est ainsi le fait qu’en amont, le gouvernement n’a pas intégré suffisamment les contraintes logistiques, et qu’en aval, il n’a pas réussi à expliquer au grand public pourquoi la logistique vaccinale démarrait plus lentement que chez nos voisins, et notamment en Allemagne. Bref, ce n’est pas tant un problème logistique, qu’un problème de stratégie et de marketing !
1ᵉʳ temps : la conception de la stratégie vaccinale
Pour le comprendre, il faut repartir du point de départ, qui est l’élaboration de la stratégie vaccinale. Au cours de la deuxième moitié de l’année 2020, la Haute Autorité de Santé charge un groupe de travail de formuler des recommandations. Composé de plusieurs médecins et d’un sociologue, celui-ci passe en revue la littérature médicale pour élaborer sa stratégie.
Alors que l’on sait par définition que les quantités de doses seront initialement limitées, l’enjeu principal est de déterminer qui vacciner en priorité. Pour cela, les experts se fondent sur deux critères de priorisation : « le risque de faire une forme grave de la Covid-19 et le risque d’exposition au virus ». Cela les conduit à proposer une stratégie fondée sur cinq phases successives.
La première doit selon eux cibler les résidents et personnels des Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), ce qui représente environ un million de personnes. La seconde phase prévoit ensuite d’étendre la vaccination aux plus de 75 ans, aux personnes de 65 à 74 ans, ainsi qu’à certains soignants. Enfin, trois autres phases sont prévues afin d’étendre peu à peu la vaccination, qui devrait se conclure avec le public le moins à risque : les plus de 18 ans sans comorbidité. De manière générale, ce phasage répond à un objectif explicitement formulé par les experts, qui est de se servir de la vaccination d’abord pour diminuer les formes graves et faire baisser la pression sur les hospitalisations.
À ce stade, on peut noter qu’aucune considération logistique ne semble avoir été prise en compte par les experts, qui s’appuient sur une stricte vision médicale. Le terme n’est ainsi mentionné qu’une fois, et encore, pour souligner que des clusters ont pu se développer dans des « services logistiques ». Les experts ont cependant intégré dans leur stratégie le rapport difficile des Français à la vaccination, et insistent sur la « nécessité d’une information claire et accessible ».
2ᵉ temps : la logistique après la stratégie
Partant des recommandations de la Haute Autorité de Santé, le gouvernement va alors travailler à la mise en place de la logistique qui permet de soutenir la stratégie définie. Quel est ici l’enjeu ? Amener le vaccin dans les milliers d’Ehpad qui sont disséminés partout en France, car on ne peut évidemment pas demander aux résidents de se déplacer dans des centres de vaccination.
Pour les approvisionner, deux flux sont alors prévus, qui s’appuient sur les circuits logistiques traditionnels. Environ 25% des Ehpad sont approvisionnés par une centaine de pharmacies d’hôpitaux dont elles dépendent. Il est donc décidé de charger ces pharmacies hospitalières d’organiser la livraison des vaccins. Pour cela, il est prévu de doter celles-ci, quand elles n’en possèdent pas, de congélateurs pour stocker le seul vaccin disponible : celui de Pfizer/BioNtech qui doit être conservé à -70°C.
Par ailleurs, 75 % des Ehpad sont approvisionnées par une pharmacie référente. Sachant qu’il est matériellement impossible de doter ces milliers de pharmacies des fameux congélateurs, l’État choisit alors logiquement de passer par des dépositaires. Six plates-formes logistiques sont prévues pour centraliser les stocks et toucher toute la France.
Ces plates-formes, qui disposeront elles aussi de congélateurs en vue de stocker les vaccins de Pfizer/BioNtech, auront ensuite la charge dans un second temps d’approvisionner par le biais de tournées les pharmacies référentes situées dans leur zone, qui elles-mêmes pourront enfin approvisionner les Ehpad.
Pour ce qui est du calendrier, le gouvernement, alors qu’une incertitude existe sur la date de validation par l’Agence européenne du médicament du vaccin Pfizer/BioNTech, qui doit intervenir entre fin décembre et début janvier, prévoit un démarrage réel de la campagne début janvier.
3ᵉ temps : le lent déploiement de la logistique
Cependant, sous la pression de l’Allemagne, l’Europe autorise le déploiement de la vaccination avec une semaine d’avance, dès le 21 décembre, et la présidente de la Commission européenne lance officiellement la campagne européenne le 27 décembre. Ces annonces prennent alors un peu de court la France, qui n’est alors pas tout à fait prête : comme l’a révélé Mediapart, les congélateurs, s’ils ont été livrés avant Noël, ne sont pas encore tous installés et qualifiés.
De plus, cette période des fêtes n’est évidemment pas très propice pour lancer les vaccinations dans les Ehpad. Entre Noël et le jour de l’An, alors que le nombre de vaccinés augmente rapidement chez la plupart de nos voisins européens, le compteur reste ainsi bloqué à quelques centaines en France. Alors qu’ils ont commencé en même temps que nous, ce retard sur nos voisins suscite l’incompréhension et conduit beaucoup de commentateurs à pointer du doigt la logistique.
La cause de ce retard à l’allumage tient d’une part, comme on vient de le souligner, à l’accélération du calendrier européen, qui prend de court la France. Mais comme on va le voir, elle s’explique d’autre part aussi et surtout par le fait que nos voisins ont choisi d’autres stratégies vaccinales, qui ont induit des logistiques distinctes !
Ainsi de l’Allemagne, qui dans une première phase, a prévu à la fois de toucher les résidents et personnels des Ehpad, comme la France, mais aussi le public à risque : les personnes très âgées, les personnels soignants et les personnes atteintes de pathologies à risque. Pour cela, au côté d’une logistique ciblant ses Ehpad, dont on peut supposer qu’elle suit peu ou prou les mêmes étapes que la logistique mise en place en France, l’Allemagne a dès l’origine prévu le déploiement de « vaccinodromes ». Par nature, ce second schéma logistique permet aux Allemands de très vite augmenter le nombre de personnes vaccinées.
Avec ces vaccinodromes, on supprime d’abord certains maillons qui sont nécessaires pour atteindre les Ehpad. Ce sont en effet ici les personnes qui viennent au vaccin, et on comprend que le temps d’écoulement entre le moment où un vaccin entre dans la chaîne logistique, et le moment où il atteint le patient est ici plus court.
Par ailleurs, pour vacciner en Ehpad, la difficulté est de déterminer avant l’expédition depuis les lieux de stockage, combien il faut exactement envoyer de doses de vaccins dans chaque Ehpad, ce qui est loin d’être simple. Il faut en effet obtenir en amont le consentement des résidents, ce qui suppose de se coordonner avec les médecins des Ehpad (sachant que tous les Ehpad n’en ont pas), d’interagir éventuellement avec la famille de ces résidents (cas des résidents ayant Alzheimer, pour lequel il faut parler à la tutelle, etc.), dans une période des fêtes qui est peu propice (absence éventuelle de certains soignants en vacances, difficulté à joindre les familles de certains résidents sous tutelle, etc.).
L’enjeu est pourtant crucial, car il ne faut surtout pas décongeler trop de doses, au risque de les perdre et alors qu’on en possède un nombre limité ! À l’inverse, un tel problème ne se pose évidemment pas dans le cadre d’un vaccinodrome. En effet, s’il y a des anti-vaccins, il y a aussi de très nombreuses personnes désirant être vaccinées, et la demande dans ces lieux est pour l’instant très supérieure au nombre de doses disponibles, comme l’illustrent les queues que l’on peut constater un peu partout dans le monde.
Il y a d’autant moins de risque de perdre des doses, que les vaccins sont soit stockés sur place dans les congélateurs, soit livrés plusieurs fois par semaine depuis un stock qui n’est pas très loin, et qu’on peut dans ces structures bien plus facilement ajuster la quantité nécessaire à la demande. Au bilan, la logistique qui sous-tend un vaccinodrome est donc bien plus rapide à démarrer !
La communication est d’autant plus difficile que dans les médias, personne ne connaît grand-chose à la logistique, et qu’au sein du gouvernement, nul n’est capable de venir donner de telles explications. Pire, le monsieur Vaccin du gouvernement a même reconnu dans une interview accordée à LCI qu’il ne connaissait rien à la logistique !
5ᵉ temps : une révision de la stratégie vaccinale
Alors qu’à la suite du cas des masques, puis des tests, la logistique étatique derrière la gestion de l’épidémie a fait l’objet de nombreuses critiques, et que la confiance dans les capacités logistiques de l’État reste bien faible, la bataille de la communication apparaît comme clairement perdue. Le gouvernement n’a alors d’autre choix que de remettre en cause toute sa stratégie vaccinale et de chercher par tous les moyens à faire augmenter rapidement le nombre de personnes vaccinées.
Pour cela, le ministre de la Santé Olivier Véran étend dès le 31 décembre la vaccination aux soignants de plus de 50 ans, puis le 5 janvier annonce qu’elle sera bientôt ouverte à toutes les personnes de plus de 75 ans. Alors qu’il avait exprimé ses réserves sur les vaccinodromes, au vu du désir fort de vaccin d’une partie de la population, il annonce également l’ouverture de centres de vaccinations.
Sur le plan opérationnel, il est demandé aux hôpitaux pivots qui disposent de congélateurs de mettre rapidement sur pied des centres de vaccination pour pouvoir commencer à vacciner les soignants de plus de 50 ans. Progressivement, ces centres et d’autres qui sont mis en place en lien avec des collectivités locales se déploient un peu partout dans toute la France. Cela permet ainsi dès la première semaine de janvier de faire augmenter le nombre de personnes vaccinés. Le vendredi 8 janvier, ce sont ainsi selon le site Vaccin Tracker 34 305 personnes qui ont été vaccinées en une journée.
Construire la stratégie avec la logistique
Que retenir finalement de cette séquence et quelles leçons le gouvernement doit-il en tirer ? Que dans cette crise, les éléments et contraintes logistiques sont déterminants et doivent être pris en compte en amont (formulation des stratégies) et en aval (communication).
Ainsi, ce dont est coupable le gouvernement, c’est d’avoir pensé sa stratégie vaccinale d’abord, puis d’avoir organisé ensuite la logistique de cette stratégie. Cela a été une erreur car, comme je viens de l’expliquer, cela a conduit à opter pour la stratégie qui était la plus complexe logistiquement à mettre en place. Cette stratégie induisait nécessairement un démarrage lent, alors pourtant que de nombreux Français qui croient aux vaccins n’attendent qu’une chose : que cela aille vite. En termes d’image, un tel choix était ainsi mauvais politiquement.
L’erreur a été d’autant plus remarquée que le gouvernement, alors pourtant que la lenteur du départ était parfaitement prévisible, n’a pas réussi à communiquer sur le sujet. La faute au fait qu’en dépit du rôle clef de la logistique dans cette crise, le gouvernement n’a pas jugé bon de mettre en avant une personne chargée de la logistique capable d’en faire la pédagogie auprès du grand public (on peut cependant noter que le gouvernement a nommé à la suite de cette crise un nouveau responsable de la logistique de la vaccination).
La performance logistique, un impact sanitaire
Mais sur le fond ce qui reste pour moi le principal problème de cette logique séquentielle (1) élaboration de la stratégie vaccinale puis 2) mise en place de la logistique, tient au fait qu’elle a conduit le gouvernement à ne pas considérer dans sa stratégie le critère de la « performance logistique », alors pourtant que ce critère me semble clef sur le plan sanitaire.
Dans un contexte où les doses de vaccin sont reçues au compte-gouttes et au fil de l’eau, du fait des capacités de production limitées, l’enjeu sur le plan médical est non seulement de déterminer qui en priorité doit recevoir les vaccins, mais aussi d’être capable d’administrer le plus vite, sans perdre de doses, les vaccins dès qu’ils sont reçus !
Plus vite on transforme les doses réceptionnées en personnes vaccinées, plus vite on pourra en effet évidemment faire reculer l’épidémie, diminuer les hospitalisations, les morts, etc., faire repartir l’économie et profiter enfin à nouveau des bars, restaurants, théâtres et cinémas !
Pour cela, il s’agit d’une part sur le plan logistique de perdre le minimum de doses de vaccins, et d’avoir d’autre part une stratégie vaccinale en flux tendus qui permette que le temps d’écoulement entre le moment où l’on reçoit les doses et le moment où elles sont injectées soit le plus court possible. La stratégie développée par la Haute Autorité de Santé aurait ainsi clairement du prendre en compte ces aspects qui ont été totalement oubliés…
S’ils avaient été intégrés, une conclusion logique aurait alors été qu’il fallait dès le départ, en plus du flux à destination des Ehpad, mettre en place des vaccinodromes pour pouvoir au plus vite utiliser les doses disponibles. Car au vu du temps nécessaire pour démarrer la campagne dans les Ehpad, il y avait bien suffisamment de doses en stock pour dans le même temps commencer à vacciner d’autres segments de la population. Ainsi, rien ne légitimait que les doses dorment dans les congélateurs sur des plates-formes !
De plus, s’appuyer d’entrée de jeu sur deux circuits logistiques aurait permis d’avoir plus d’agilité logistique. Or une telle agilité parait ici cruciale, au vu des incertitudes qui existent tant sur les approvisionnements (quels vaccins vont finalement être autorisés et quand ? Combien de doses les fabricants vont-ils pouvoir livrer ?), que sur les bonnes pratiques en termes de vaccination (faut-il deux doses espacées de 3 semaines ? De six semaines ? Une seule dose ? faut-il utiliser le flacon pour faire six doses au lieu des cinq prévues ?).
Quelle évaluation ?
Pour conclure, si l’on sort du temps présent et qu’on se projette dans les prochains mois, un enjeu va être d’évaluer collectivement et sereinement la stratégie vaccinale française. Pour cela, il est clair qu’il faut absolument aller au-delà du seul indicateur simple actuellement utilisé consistant à compter le nombre de personnes vaccinées.
Précisément, un enjeu va être de regarder deux indicateurs qui sont familiers de tous les responsables logistiques et autres supply chain managers : les délais et la qualité. Combien de temps en moyenne met la France, une fois que des vaccins ont été livrés par les usines pharmaceutiques dans ses plates-formes logistiques, pour vacciner la population ? Quelle est la proportion de doses reçues que l’on perd, parce que l’on n’a pas respecté la chaîne du froid, cassé un flacon, etc. ?
Il serait dans cet esprit intéressant que les journalistes qui suivent le sujet demandent des comptes au gouvernement, et que les indicateurs correspondants puissent faire l’objet d’une communication. Dans le même ordre d’idée, l’État devrait aussi communiquer sur le nombre de personnes qu’il a vacciné au sein de chacune des tranches prioritaires de population qui avaient été identifiées dans sa stratégie vaccinale. Car l’urgence est bien sûr de vacciner d’abord certaines personnes en priorité, urgence qui semble elle aussi avoir été oubliée par la folie médiatique consistant simplement à compter le nombre de personnes vaccinées ! Quoi qu’il arrive, il est clair que l’on va continuer de parler de logistique dans les mois prochains…
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(*) Par Aurélien Rouquet, Professeur de logistique et supply chain, Neoma Business School
La version originale de cet article a été publiée sur The Conversation.
4ᵉ temps : un déficit de pédagogie logistique
Alors que ce retard au démarrage peut notamment s’expliquer par l’accélération du calendrier et le choix stratégique qui a été fait de cibler d’abord les seules Ehpad, face aux critiques qui se multiplient, le gouvernement tente entre Noël et le jour de l’An de défendre sa stratégie. Il explique que son objectif consistant à cibler en priorité les résidents des Ehpad se justifie par le fait que les résidents représentent 30 % des morts.
Cependant, une telle explication ne peut pas suffire pour faire comprendre le retard au démarrage. Pour y parvenir, il faut rentrer dans les détails logistiques, et suivre le long déroulé que je viens de présenter plus haut. Ce long déroulé reste peu compatible avec le temps médiatique, les critiques des différents partis politiques qui tous s’engouffrent dans la brèche, et surtout avec les cartes qui circulent sur Twitter et comparent le nombre de personnes vaccinées dans les différents pays avec la France qui n’aurait vacciné jusqu’à présent que « Mauricette ».