Régulation géographique des médecins : le cas allemand

Régulation géographique des médecins : le cas allemand

par
Matthias Brunn
Chercheur affilié en sciences politiques au LIEPP – Sciences Po, Sciences Po dans The Conversation

Dans le débat actuel sur la liberté d’installation des médecins en France et les « déserts médicaux », les expériences à l’étranger sont utilisées de manière très variable par les défenseurs comme les détracteurs d’une régulation plus stricte que celle qui existe aujourd’hui.

Concrètement, à l’heure actuelle, un médecin libéral en France peut s’installer où le veut. Néanmoins, l’« Accessibilité potentielle localisée » ou APL (établie selon le nombre de médecins généralistes jusqu’à 65 ans, le temps d’accès pour les patients, etc.) commence à être prise en compte au sein des « Territoires vie-santé » qui maillent le pays (voir la carte ci-dessous).

Il y a ainsi des incitations financières pour promouvoir une installation dans une zone « sous-dense » en personnel médical. En parallèle, l’idée de restreindre l’installation en zone « sur-dense » se développe et alimente des propositions parfois très discutées. Les polémiques les plus récentes concernent l’ajout d’une quatrième année à l’internat de médecine générale, assortie de l’obligation de l’effectuer en cabinet de ville. Dans un Territoire de vie-santé sous-dense, un habitant a accès à moins de 2,5 consultations par an ; 3,8 millions de personnes étaient concernées en 2018, contre 2,5 millions en 2015.

L’Allemagne, voisin le plus proche géographiquement, est doté d’un système de régulation de l’installation parmi les plus stricts au monde. Pourtant, il est très peu évoqué dans le débat français. Au-delà de la barrière linguistique, la faible diffusion de l’évaluation des politiques en place outre-Rhin ne facilite pas les échanges d’expériences.

Cet article décrypte le système allemand actuel, et son historique, et donne un aperçu des effets. En outre, il discute la transférabilité de ces enseignements vers la France.

Les bases de la « planification des besoins » (Bedarfsplanung) sont jetées en 1976 avec l’introduction de statistiques sur la répartition des praticiens sur le territoire. Une évolution majeure a lieu en 1993 avec le découpage du pays en 395 zones de planification et la fixation de « densités cibles » pour 14 catégories de médecins (généralistes, neurologues et psychiatres, etc.).

L’objectif est d’éviter les zones sur-denses en médecins. L’installation n’est possible que si ce seuil de densité n’est pas dépassé de plus de 10 %.

Depuis 2013, le calcul du seuil est plus fin et tient compte de la structure démographique (âge et sexe) de la population. L’objectif est désormais, aussi, d’éviter les zones sous-denses.

En 2021, est lancée une dernière évolution du mode de calcul. Sont intégrés progressivement l’état de santé dans le territoire (basé sur les données administratives fournies par les médecins), les distances (en voiture) entre population et cabinets, puis la multiplication des zones de planification, notamment pour les généralistes (actuellement environ 883 zones).

Un point important est à souligner : cette politique contraignante est largement acceptée par les organisations de médecins. Il faut noter que, au sein des comités de pilotage régionaux (associations de médecins conventionnés et caisses d’Assurance maladie) et au niveau du cadrage fédéral (un comité regroupant essentiellement les médecins, les caisses et les hôpitaux sous supervision légale du ministère de la Santé), ces organisations contribuent à l’évolution du dispositif.

Depuis 1999, la régulation de l’installation est par ailleurs étendue aux psychologues exerçant en tant que psychothérapeutes dans le cadre de leur conventionnement avec l’Assurance maladie. À l’instar des médecins, en échange du bénéfice du remboursement de leur prise en charge, les psychothérapeutes acceptent certaines contraintes, y compris la limitation de l’installation.

Concrètement, en 2021, 31 300 psychologues-psychothérapeutes et 152 000 médecins conventionnés étaient concernés en Allemagne par ce système de maîtrise de l’installation.

Ce système a jusqu’ici donné de bons résultats qui, s’ils ne bénéficient pas d’évaluations scientifiques, sont basés sur des données assez robustes quant à ses effets. La discussion autour de cette politique est en effet essentiellement basée sur des rapports rédigés par des instituts privés et financés par les différentes parties prenantes.

Une expertise approfondie et indépendante publiée en 2018 a conclu que l’accès est très bon pour la plupart des habitants en Allemagne : 99,8 % de la population est à moins de dix minutes de voiture d’un généraliste, et 99,0 % à moins de 30 minutes pour la plupart des spécialistes. Il s’agit, bien entendu, d’un indicateur d’accès purement géographique, en supposant qu’une voiture est à disposition. En ce qui concerne la disponibilité des médecins, la majorité des personnes interrogées ont répondu qu’elles obtiennent des rendez-vous en quelques jours seulement.

En France, une étude de 2017 a trouvé des chiffres relativement proches pour les généralistes : 98 % de la population est à moins de dix minutes en voiture. Faute de méthode identique, les autres données de ces deux études ne sont pas comparables. Il ne faut non plus occulter les différences systémiques entre les deux pays, qui empêchent de conclure que les résultats parfois divergents ne seraient dus qu’à la régulation de l’installation.

Le débat sur le « manque » de médecins (Ärztemangel) est moins intense en Allemagne qu’en France. Et pour cause : s’il existe aussi des différences régionales, l’Allemagne recensait, en 2020, 40 % de médecins de plus que l’Hexagone – par rapport à la population et tous secteurs confondus (hôpital, ambulatoire, etc.) (voir tableau).

La question de la ruralité ne se pose pas non plus de la même manière dans les deux pays. Dans la « campagne profonde », en Allemagne, on n’est jamais très loin d’un centre urbain. Cela se traduit, schématiquement, par une densité de la population presque deux fois plus élevée qu’en France.

L’Allemagne compte 4,5 médecins en exercice par 1000 habitants contre 3,2 pour la France dont la population est deux fois moins dense

Par conséquent, un médecin s’installant dans la campagne allemande ne se sent pas (automatiquement) éloigné d’un certain nombre de services publics, culturels, etc. Cela renvoie à l’idée, dans le débat en France, que les « déserts médicaux » sont aussi, en partie, des « déserts de service public et privé ».

Il convient également de souligner que, si la limitation de l’installation n’est pas contestée, ce sont les médecins allemands eux-mêmes qui la mettent en œuvre.

Ils disposent en effet de larges compétences pour gérer l’organisation de leur exercice : de la formation (définition des cursus pour les études de médecine, etc.) à la permanence de soins, en passant par la distribution du budget ambulatoire. Ils sont en négociation quasi permanente avec l’Assurance maladie et sont bien représentés au niveau politique. L’intégration institutionnelle des médecins, par les organes les représentant, est donc forte.

Cette intégration entraîne toutefois une grande complexité afin que le périmètre et les compétences de chaque partenaire (associations de médecins conventionnés, caisses d’Assurance maladie, Comité fédéral commun…) soit clairement défini.

En Allemagne, la rémunération repose essentiellement sur un système de capitation : une somme fixe pour chaque patient pris en charge par un médecin, par trimestre. S’y ajoute, en sus, une rémunération à l’acte, dont le montant baisse en fonction du nombre d’actes prodigués. On parle de « dégression » : plus il y a des actes, moins élevé est le prix par acte. Comme mentionné plus haut, ce sont les médecins eux-mêmes qui gèrent cette enveloppe dite « à moitié fermée ».

A contrario, en France, domine toujours la rémunération à l’acte qui est non dégressive, et donc à prix fixe.

Des différences empêchant toute transférabilité ?

A priori non, car il existe tout de même de nombreuses similitudes rendant les deux systèmes comparables dans une certaine mesure.

À la différence d’autres systèmes tels que celui en vigueur en Angleterre, France et Allemagne offrent un accès assez peu restreint à de nombreux spécialistes en dehors de l’hôpital. En France, cependant, le « parcours de soins » incite financièrement les patients à passer d’abord par un généraliste – hors gynécologues, ophtalmologues, psychiatres et stomatologues, qui sont accessibles directement sans pénalité financière.

Les deux pays introduisent aussi de plus en plus de dispositifs semblables, qui redessinent l’organisation du système de soins : des maisons ou centres de santé regroupant plusieurs professionnels, des soins plus coordonnés pour les patients atteints de maladies chroniques, l’usage de référentiels pour améliorer la qualité, etc.

Dans l’organisation du système de soins, on note également, en Allemagne comme en France, que l’État est de plus en plus pilote de ces politiques. Ce qui est lié à la notion de contrôle budgétaire, devenue une préoccupation primordiale et un moyen de cadrer les changements du système de santé.

Limiter l’installation des médecins : une politique efficace mais complexe

L’exemple allemand montre que la limitation de l’installation est une politique efficace… mais qui ne peut être mise en place qu’au prix d’un mille-feuille administratif assez épais. Chaque nouvelle modification, comme en 2021, venant ajouter (encore) des variables dans un modèle de planification déjà très complexe. Il faut donc multiplier la collecte, la remontée et l’analyse de données, les concertations, etc.

Mais il faut surtout retenir que cet outil a été mis en place (et a longtemps servi) pour « corriger » les zones sur-denses dans un pays plutôt bien doté en médecins et lits d’hôpitaux. Cette planification a été conçue afin de maîtriser les coûts et éviter une compétition trop élevée entre médecins qui opèrent avec le système d’enveloppe à moitié fermée. Cette trajectoire structure encore les débats et les actions en Allemagne.

Or, ce sont les zones sous-denses qui sont au cœur des débats en France. À titre d’exemple, la densité de médecins généralistes est de 46 % plus élevée dans la région la plus dotée (PACA), par rapport à la moins dotée (Centre), en 2021. Afin de pallier aux « déserts médicaux », il conviendrait plus de se pencher sur les outils incitatifs. Ceux qui existent sont par ailleurs assez similaires dans les deux pays : aide financière à l’installation, ouverture de sites de formation ou d’antennes d’universités dans les territoires ruraux, incitation au recrutement d’internes, etc.

L’approche outre-Rhin apporte donc des pistes de réflexion qui méritent d’être analysées. Toutefois, afin de mener un débat éclairé, il est essentiel de distinguer les notions de zone sous- versus sur-dense, et de tenir compte des spécificités du système de notre voisin – proche… mais pas tout à fait similaire.

L’auteur remercie Lucie Kraepiel, doctorante au CSO (Centre de sociologie des organisations) et assistante de recherche à l’axe santé du LIEPP (Laboratoire interdisciplinaire d’évaluation des politiques publiques) de Sciences Po, pour sa relecture de cet article.

Déserts médicaux–: Le ministre contre la régulation géographique

Déserts médicaux–: Le ministre contre la régulation géographique

Le ministre de la santé est clairement contre la régulation géographique qui est envisagée à l’assemblée nationale. De ce point de vue, il se fait le porte-parole de la médecine libérale qui s’oppose à l’intervention de l’État pour mieux répartir les jeunes médecins. Le ministre propose surtout des assistants médicaux pour libérer du temps et le recrutement de médecins étrangers. . «Il faut fluidifier tout cela. Un assistant médical permet à un médecin généraliste de suivre 10% de patients en plus. Un assistant dentaire permet à un dentiste de prendre 30% de patients en plus», a affirmé le ministre, rappelant que la pénurie de soignants est un problème mondial.

François Braun veut «étendre ce qui existe déjà pour les chercheurs avec le dispositif «Passeport Talents», aux métiers de la médecine et de la pharmacie». Concrètement, ces professionnels de santé étrangers, qui auraient «un contrat avec un établissement», disposeraient de «13 mois pour passer l’examen de validation des connaissances. S’ils réussissent, ils obtiendraient un titre de séjour de 4 ans leur permettant de faire venir leur famille».

Le ministre de la santé s’est ensuite montré très ambigu concernant la lutte contre les stupéfiants. La cigarette électronique pourrait, malgré les doutes sur sa toxicité, finir par être reconnue comme l’un des outils du sevrage tabagique. C’est en tout cas le message du ministre de la Santé, dimanche 28 mai, qui envisage sa prescription et son remboursement par la sécurité sociale. Il s’est cependant dit déterminé à lutter contre les addictions, s’est déclaré dimanche favorable à l’interdiction des «puffs», cigarettes électroniques jetables prisées des jeunes. Mais il envisage d’ouvrir aux pharmaciens la prescription de certains substituts nicotiniques sous forme de cigarettes électroniques. Interrogé sur un éventuel remboursement par la Sécu, François Braun a répondu que le sujet était «sur la table dans le cadre du prochain plan antitabac» du gouvernement, prévu sur la période 2023-2028.

Santé : Le ministre contre la régulation géographique

Santé : Le ministre contre la régulation géographique

Le ministre de la santé est clairement contre la régulation géographique qui est envisagée à l’assemblée nationale. De ce point de vue, il se fait le porte-parole de la médecine libérale qui s’oppose à l’intervention de l’État pour mieux répartir les jeunes médecins. Le ministre propose surtout des assistants médicaux pour libérer du temps et le recrutement de médecins étrangers. . «Il faut fluidifier tout cela. Un assistant médical permet à un médecin généraliste de suivre 10% de patients en plus. Un assistant dentaire permet à un dentiste de prendre 30% de patients en plus», a affirmé le ministre, rappelant que la pénurie de soignants est un problème mondial.

François Braun veut «étendre ce qui existe déjà pour les chercheurs avec le dispositif «Passeport Talents», aux métiers de la médecine et de la pharmacie». Concrètement, ces professionnels de santé étrangers, qui auraient «un contrat avec un établissement», disposeraient de «13 mois pour passer l’examen de validation des connaissances. S’ils réussissent, ils obtiendraient un titre de séjour de 4 ans leur permettant de faire venir leur famille».

Le ministre de la santé s’est ensuite montré très ambigu concernant la lutte contre les stupéfiants. La cigarette électronique pourrait, malgré les doutes sur sa toxicité, finir par être reconnue comme l’un des outils du sevrage tabagique. C’est en tout cas le message du ministre de la Santé, dimanche 28 mai, qui envisage sa prescription et son remboursement par la sécurité sociale. Il s’est cependant dit déterminé à lutter contre les addictions, s’est déclaré dimanche favorable à l’interdiction des «puffs», cigarettes électroniques jetables prisées des jeunes. Mais il envisage d’ouvrir aux pharmaciens la prescription de certains substituts nicotiniques sous forme de cigarettes électroniques. Interrogé sur un éventuel remboursement par la Sécu, François Braun a répondu que le sujet était «sur la table dans le cadre du prochain plan antitabac» du gouvernement, prévu sur la période 2023-2028.

La vraie dimension géographique de l’Afrique

La vraie dimension géographique de l’Afrique

 

Le continent africain est bien plus vaste que ne le laissent paraître les cartes standards du monde, qui s’appuient sur une méthode de projection biaisée, explique l’économiste Rabah Arezki, ancien chef économiste et vice-président de la Banque africaine de développement,  dans une tribune au « Monde ». Les conséquences de ce prisme déformé sont innombrables, notamment dans le domaine de l’agriculture.

 

La carte du monde la plus couramment utilisée est basée sur la méthode de projection développée en 1569 par le cartographe européen Geert de Kremer, connu sous le nom de Gérard Mercator. Les longitudes y sont représentées par des lignes verticales parallèles espacées à l’identique, les latitudes par des lignes horizontales parallèles éloignées quant à elles de façon croissante à mesure que la distance avec l’équateur augmente.

Cette méthode a tendance à grossir les zones des latitudes supérieures et inférieures. De ce fait, les cartes du monde que nous avons l’habitude d’utiliser déforment considérablement la superficie de l’Afrique, en la rendant bien plus petite qu’elle n’est en réalité. Au contraire, la Russie, le Groenland et le Canada semblent énormes.

Une telle projection a des implications importantes pour l’Afrique. Sur le plan historique, les chercheurs soutiennent que la projection standard constitue un outil politique ayant contribué à la ruée vers l’Afrique – également connue sous le nom de partition de l’Afrique –, qui vit les puissances d’Europe occidentale coloniser le continent à la fin du XIX^e siècle.

Si la représentation de Mercator contribuait en effet à donner l’impression d’un petit territoire facilement colonisable, cette perception déformée persiste de nos jours. Pourtant, que ce soit d’un point de vue économique, politique ou démographique – et même cartographique –, l’Afrique est incontournable.

Une des conséquences de cette méconnaissance de la taille réelle de l’Afrique est que ses terres agricoles et son sous-sol restent relativement inexplorés, même si cela a tendance à changer depuis ces dernières décennies. La « ruée vers les terres », ce regain d’intérêt pour les investissements fonciers à grande échelle, s’est opérée à partir de la flambée des prix alimentaires en 2011. Reste à savoir si ce phénomène servira les intérêts du continent.

Une contestation géographique du vote populiste

Une contestation géographique du vote populiste

La géographe Béatrice Giblin répond, dans une tribune au « Monde », à Hervé Le Bras et constate que l’immigration, l’impression d’abandon dans les territoires ruraux ou les petites villes et la pauvreté économique, sociale et culturelle sont les facteurs explicatifs de la progression du vote en faveur de l’extrême droite.

 

Tribune.

 

Hervé Le Bras affirme que « la répartition du vote populiste dans les pays européens renvoie à des découpages géographiques anciens » et donc que la concordance entre présence immigrée et vote pour l’extrême droite est à relativiser. Ainsi il oppose la France des champs ouverts et à l’habitat groupé du Nord-Est et de la zone méditerranéenne qu’il affirme être réceptive aux thèses populistes à celle du bocage, champs clos et habitat dispersé, de l’Ouest et du Sud-Ouest, qui le serait moins.

Cette explication est pour le moins surprenante. Le retard de l’agriculture du bocage ayant entraîné une industrialisation tardive, – ne serait-ce pas plus tôt l’absence de mines de charbon et de fer ? – les paysans de l’Ouest auraient bénéficié « d’une ascension sociale et d’un désenclavement qui ont créé des attentes positives. Les paysans sont ainsi devenus ouvriers, puis employés, puis cadres ».

Chacun sait que l’industrie agroalimentaire a été une remarquable opportunité pour les ouvrières bretonnes d’une ascension sociale notable : bas salaires et absence de formation. Précisons encore qu’à l’élection présidentielle de 2017 dans vingt-quatre départements de l’Ouest et du Sud-Ouest, les scores de Marie Le Pen ont dépassé les 15 % des inscrits contre 4 % en 2002, ce qui traduit une incontestable « nationalisation » du vote populiste.

En revanche, dans l’Est, selon Hervé Le Bras « la sociabilité de l’habitat groupé et la désindustrialisation ont alimenté une atmosphère anxiogène » favorable aux votes populistes. Mais est-il raisonnable d’expliquer l’implantation du FN dès les années 1980 sur le pourtour méditerranéen – Languedoc compris qui n’a jamais été industrialisé – par la désindustrialisation sans prendre en compte l’immigration et la présence d’une population de pieds-noirs ?

Quant au vote populiste dans les bassins miniers et industriels du nord et de l’est de la France, il ne doit rien à l’héritage de la supposée sociabilité perdue d’un paysage de campagne ouverte mais bien à une fermeture des mines et à une désindustrialisation mal anticipée par les acteurs économiques, patronat comme syndicats, et politiques, assurés d’une réélection confortable.

Il est pour le moins audacieux d’affirmer que la géographie du vote populiste ne recoupe pas celle de l’immigration. En effet, elle ne la recoupe pas systématiquement, surtout quand on mène l’analyse au niveau départemental, ce que fait Hervé Le Bras, qui masque les corrélations entre vote d’extrême droite et présence immigrée, alors qu’elles apparaissent à un niveau plus local.

Développement et  reconfiguration géographique de la mondialisation

L’économiste El Mouhoub Mouhoud constate, dans une tribune au « Monde », que le numérique a fait entrer le capitalisme dans une phase d’hyper-mondialisation pour les activités de services.

 

Tribune. Nous sommes passés de la phase d’hyper-mondialisation des années 1990-2000, dans un cadre institutionnel de libéralisation des échanges débridée, à une recomposition de la mondialisation sur des bases régionales qui s’accompagne d’une résurgence du protectionnisme commercial. Mais assiste-t-on pour autant, les effets du Covid-19 aidant, à une démondialisation complète des économies ? Rien n’est moins sur.

 

Ce que l’on a l’habitude d’appeler la seconde mondialisation, celle qui a débuté dans les années 1950, pour faire la différence avec la première (1860-1910), connaît en réalité plusieurs phases distinctes. La première est celle de l’expansion des pays dits industrialisés du centre, qui ont tenté de libéraliser le commerce mondial par le désarmement tarifaire qu’autorisaient les accords du GATT (Accord général sur les tarifs douaniers et le commerce), surtout pour les produits manufacturés. 

La seconde phase voit, dans la période des années 1990-2000, une mondialisation source de prospérité. Le monde capitaliste s’élargit dans trois directions fondamentales : celle de l’Europe centrale et orientale, dont les économies planifiées et fermées se sont effondrées pour entrer dans l’économie de marché, donnant un sens politique à l’achèvement du marché unique européen ; les accords de Marrakech de 1994 au niveau multilatéral consacrent la création de l’Organisation mondiale du commerce ; l’entrée de la Chine, de l’Inde et des autres pays dits émergents amplifie la dynamique de cette mondialisation.

Ainsi, les groupes industriels mettent en place une double logique taylorienne et cognitive de la division internationale du travail. A l’échelle mondiale, cela consacre le stade de l’hyper-mondialisation des chaînes de valeur. Les firmes fragmentent leurs processus de production dans le monde sous l’impulsion de deux facteurs : exploiter les différences de coûts de production comparatifs entre pays d’une part, utiliser la faiblesse des coûts de transaction d’autre part. Selon les secteurs et les choix stratégiques des entreprises, la délocalisation repose sur deux logiques différentes de division du travail. Pour coordonner les processus de production séparés, les coûts de transaction (transports, etc.) doivent être comparés aux gains de la fragmentation internationale (automobiles, meubles, machines-outils…), la dispersion géographique sera plus ou moins limitée.

 

Dans les secteurs dans lesquels la course à l’innovation technologique constitue le mode de concurrence dominant (industries pharmaceutique, informatique, électronique, aérospatiale…), les firmes ont combiné les deux logiques : le cœur des processus de production est découpé non plus en opérations définies, mais en blocs de savoirs homogènes (recherche et développement, marketing…) pour favoriser les innovations de produits au cœur de la concurrence entre les groupes mondiaux. Mais pour la production manufacturière au milieu de la chaîne de valeur, la fabrication de biens intermédiaires et les activités d’assemblage sont délocalisées dans les pays à bas salaires. D’où la dépendance, perçue au grand jour durant cette crise sanitaire, de l’industrie pharmaceutique à la Chine et à l’Inde pour la production des principes actifs. 

Hollande : troisième gaffe géographique (Source Sipa Media )

Hollande : troisième gaffe géographique (Source Sipa Media )

 

 Troisième gaffe géographique de François Hollande en moins de deux mois. En déplacement jeudi à Ljubljana, en Slovénie, pour un sommet des pays des Balkans occidentaux, le président français a inventé un nouveau pays : la « Macédonie ». Il s’exprimait en français lors d’une conférence de presse (à 18’30 ») avec Borut Pahor, son homologue slovène, et évoquait le processus d’adhésion à l’Union européenne de Skopje. L’hôte de l’Élysée n’a pas paru s’émouvoir de son erreur et a poursuivi son propos, indiquant que la France était disposée à chercher « une solution » aux différends avec la Grèce qui bloquent l’intégration de la Macédoine dans l’Union européenne.  Le président avait commis un impair de ce type lors d’une conférence de presse en Tunisie, mais avait cette fois tenté de rattraper son erreur. Interrogé sur les événements en Égypte, il avait assuré prendre acte « de la situation en Tunisie. » « Pardon, je prends acte aussi de la situation en Tunisie qui celle-là permet d’engager la transition démocratique », avait-il ajouté. Mais la bourde la plus embarrassante est sans doute celle que François Hollande a commise à Tokyo le 7 juin dernier. Évoquant la tragédie de l’attaque d’un site gazier en Algérie dans laquelle dix Japonais avaient trouvé la mort, il a rappelé avoir présenté ses condoléances « au peuple chinois ».