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L’hôpital va exploser (Gérald Kierzek)

L’hôpital va exploser (Gérald Kierzek)

 

Gérald Kierzek, médecin urgentistes dénonce la situation catastrophique des hôpitaux et leur gestion technocratique dans un entretien au Figaro.

 

Gérald Kierzek est médecin urgentiste et chroniqueur santé, directeur médical de Doctissimo, et auteur notamment de Coronavirus, comment se protéger? (Éditions de l’Archipel, mars 2020).


Le centre hospitalier d’Ambert dans le Puy-de-Dôme connaît actuellement de très fortes tensions et un manque de ressources humaines et médicales, selon le communiqué de Santé publique France. L’ARS de la région Auvergne-Rhône-Alpes a lancé une alerte pour le service des urgences et le SMUR du CH d’Ambert. Cette situation est-elle inattendue ?

 

 

Gérald KIERZEK. - Pas du tout. Cette situation de pénurie de personnels, médicaux ici ou paramédicaux, est habituelle et de pire en pire, années après années.

Il y a un double phénomène dans les hôpitaux publics qui s’auto-entretient dans un cercle vicieux mortifère. D’une part, le new management public et les restructurations ont abouti à des regroupements d’établissements depuis une bonne décennie, des fermetures de lits et une course à l’activité (tarification à l’activité) sous la houlette de managers n’étant pas issus du métier de soignant mais de l’école des hautes études en santé publique (EHESP). Le corps des directeurs s’est progressivement coupé du terrain et ceux qui décident aujourd’hui ne sont plus ceux qui font.

 

À tous les échelons de l’hôpital et des agences régionales de santé, il faut remédicaliser les décisions et donc revoir la gouvernance.

D’autre part, la pénurie de personnels est liée au manque d’attractivité des carrières et à une démotivation globale quand le quotidien devient de plus en plus difficile poussant les soignants dans des injonctions paradoxales à la limite de leur déontologie et de la sécurité des soins. Une infirmière ou un médecin ne peuvent passer leur temps à remplir des tableaux Excel et à chronométrer leurs interventions pour optimiser les prises en charge comme leur demandent maintenant des consultants en lean management ou en organisation venus expliquer comment travailler !

Autre exemple frappant d’un chef de service de chirurgie à qui un des multiples sous-directeurs fraîchement moulu de l’EHESP après un parcours sûrement brillant à Sciences Po a demandé de choisir entre les petites, les moyennes et les grandes pinces pour ouvrir un thorax ! Des économies s’imposaient et une seule taille allait être choisie au marché public, sans tenir compte de la nécessité technique et anatomique d’avoir trois tailles !

Tout cela génère frustration, colère et démotivation, sans compter que cela est aberrant sur un plan économique, médical et éthique. Les seules économies réelles et acceptables sont sur le moyen et le long terme et non sur des économies de bout de chandelles pour équilibrer un budget annuel. À tous les échelons de l’hôpital et des agences régionales de santé, il faut remédicaliser les décisions et donc revoir la gouvernance. On s’est trompé d’objectif en disant «il faut faire des économies» et en mettant des gestionnaires à la tête ; il faut d’abord soigner, et si possible, en dépensant mieux et donc remettre de vrais soignants aux arbitrages.Pause

Unmute

 

La crise du Covid est-elle responsable de cette conjoncture ?

La crise COVID est une crise plus structurelle d’un système de santé à genoux que la résultante d’un virus extrêmement tueur. Autant début 2020, nous redoutions une mortalité-létalité extrême, autant bientôt deux ans après nous constatons une incapacité de notre système à absorber la moindre surchauffe sanitaire. Chaque année depuis une décennie, les réanimations sont à saturation, les services d’urgence en incapacité à hospitaliser les patients les plus fragiles et à fidéliser ou recruter du personnel épuisé avec de réelles pertes de chances pour les malades. Il suffit de reprendre les articles et reportages annuels, véritables marronniers journalistiques sans prise de conscience des conséquences.

 

Ce qui était avant invisible médiatiquement et donc politiquement et sociétalement acceptable devient subitement avec le COVID visible et inacceptable.

La grève des urgences en mars 2019, soit un an avant la crise COVID, portait déjà des revendications comme l’arrêt des fermetures de lits et de services et le recrutement d’emplois supplémentaires. Les conséquences sont majeures avec des morts à la clé que l’on sous-estime largement chaque année. Combien de patients décèdent de la grippe ou d’une infection respiratoire chaque année faute de prise en charge rapide avec hospitalisation ou réanimation par exemple ? Ce qui était avant invisible médiatiquement et donc politiquement et sociétalement acceptable devient subitement avec le COVID visible et inacceptable. Mais ne nous trompons pas : c’est notre système qui est en cause et l’évolution démographique avec en particulier le vieillissement de la population doit nous pousser à ouvrir les yeux et faire marche arrière sur bon nombre de restructurations. Le virage ambulatoire avec son cortège de fermetures de lits devient criminel, de même que les fermetures de services d’urgences ou à l’autre bout de la vie, celles de maternité.

Cette situation peut-elle se généraliser à d’autres centres hospitaliers ?

Mêmes causes, mêmes effets. Les appels de Santé Publique France et sa réserve sanitaire réservée au renfort en situations sanitaires exceptionnelles deviennent quotidiens pour des interventions partout sur le territoire. Ce n’est ni sa vocation ni sain car on déshabille d’un côté pour habiller de l’autre. Les Plans Blancs conçus pour les catastrophes naturelles, les attentats ou les accidents exceptionnels sont maintenant déclenchés pour rappeler le personnel et faire tourner l’activité quotidienne. Preuve que l’hôpital est dans un état catastrophique, comme l’est le système de santé à force de maltraiter ses forces vives.

Certains établissements ne tiennent que grâce à l’intérim, ces fameux professionnels mercenaires que l’État veut maintenant stigmatiser et supprimer en plafonnant leurs tarifs d’intervention : 1100 euros pour 24h soit moins de 50 euros de l’heure ! Est-ce le prix d’un médecin avec la responsabilité et la pénibilité inhérente à sa charge ? Pas étonnant que les jeunes désertent certaines spécialités difficiles et pénibles.

Rien n’a été fait pour gérer la crise de l’hôpital depuis le début de la crise sanitaire ? Est-il trop tard pour agir désormais ?

Et c’est la crainte du gouvernement : que l’hôpital craque indépendamment du COVID. Il est effectivement étonnant que depuis le début de la crise, tout le monde parle de capacités hospitalières, d’indicateurs d’hospitalisation, etc. et qu’à aucun moment on ne se pose la question d’augmenter les capacités. Et je ne parle pas que de réanimation. Une prise en charge précoce du COVID nécessite un accueil en urgence avec une imagerie pulmonaire rapide (scanner) et en cas d’atteinte, une hospitalisation en service conventionnel pour traiter et prévenir l’aggravation et ainsi éviter la réanimation. Nous avons vu des lits de réanimation éphémères mais pas de lits de médecine pérennes. Pire, alors qu’on manque de lits tout le temps, plus de 5700 lits d’hospitalisation complète ont été fermés en France en 2020, en pleine pandémie de Covid-19.

Les carrières doivent évoluer pour pouvoir travailler de concert entre soignants et managers au sein d’un hôpital à la gouvernance revue et corrigé.

Les mesures à prendre d’urgence ont trait à la gouvernance pour stopper les décisions aberrantes. Albert Einstein disait «on ne règle pas les problèmes avec ceux qui les ont créés». Les carrières doivent évoluer pour pouvoir travailler de concert entre soignants et managers au sein d’un hôpital à la gouvernance revue et corrigé. Un directeur médical ou soignant permettrait un pilotage bicéphale de l’établissement et des évolutions de carrières attractives pour les médecins. Les arbitrages se feraient sur un projet médical, dont la cohérence serait garantie par les Agences Régionales de Santé (ARS), elles aussi largement cogérées par des soignants.

Cette reprofessionnalisation – car il ne s’agit pas que de médecins – est indispensable et doit reposer sur des praticiens de terrain (temps partagé entre la pratique et la direction par exemple) pour en finir avec les carrières déconnectées de la réalité de la pratique. Direction, soins, recherche et enseignement doivent être des valences autonomes, flexibles et évaluées en cours de carrière. Des modes d’exercice mixtes, avec, par exemple, trois jours à l’hôpital et deux jours en libéral sans être pénalisés financièrement (nécessaire convergence des niveaux de rémunération public/privé) sont également à privilégier pour assurer la diversité de pratique et favoriser les filières de soins. Enfin, valorisons les zones et spécialités déficitaires sur des critères justes de responsabilité, pénibilité et besoins de santé publique et favoriser la réversibilité des choix (le praticien choisissant une installation en secteur pénurique serait favorisé dans une installation future ailleurs).

Le Ségur de la santé n’a rien résolu et a consisté en un saupoudrage dispendieux sans remise en cause profonde et sans vision pour notre système de santé. La santé connectée et l’intelligence artificielle ne remplaceront jamais l’humanité et la proximité.

La crise COVID a mis en lumière que notre système n’était définitivement plus le meilleur système au monde , ce que nous, soignants et soignés, constatons tous les jours. Nous devons être replacés au centre de la politique de santé et de la gouvernance du système avec les enjeux de santé (ville, hôpital, prévention,…) comme thèmes majeurs de la campagne présidentielle à venir.

À défaut, nous ne ferons que subir avec pertes et fracas la triple transition démographique, épidémiologique et technologique de la prochaine décennie.

Veolia-Suez : une opération pour faire exploser le prix de l ‘eau

Veolia-Suez  : une opération pour faire exploser le prix de l ‘eau

L’offre d’achat faite par Veolia sur Suez est à la fois hostile et déstabilisante. Une sorte de d’attaque capitalistique brutale type Bolloré. L’objectif est de renforcer la position de quasi-monopole de Veolia et de faire flamber les prix donc aussi les profits. Le prix de l’eau peut en épée variée du simple au double. Ils se sont envolés dans les sociétés privées se sont substitués aux anciennes régies. Le problème OPA c’est que dans une conjoncture relativement difficile la clientèle risque d’être dubitative, surtout la clientèle étrangère. Il est clair que Veolia a compris depuis longtemps que la clientèle contrainte des collectivités constituait le portefeuille le plus juteux financièrement. Avec le regroupement entre Veolia et Suez, il y aurait de fait  constitution d’un monopole face à des collectivités déjà techniquement bien peu armées pour contrôler la nature et le prix des services.

 

Trois entreprises se partagent le marché

Veolia Water (ex-Générale des eaux) 56 % 51 % + 5 % (part de l’entreprise dans les filiales communes)
Suez Lyonnaise des eaux 29 % 24 % + 5 % (part de l’entreprise dans les filiales communes
SAUR 13 %
Une dizaine d’entreprises locales 2 %

2 autres lignes

 

La  démarche d’ Antoine Frérot, le PDG de Veolia est clairement agressive. D’après le journal la tribune, « Face aux résistances de Suez et de son actionnaire de référence, il n’a pas exclu pas de transformer son « offre amicale » en OPA si l’offre faite à Engie n’aboutissait pas. S’exprimant sur BFM Business, il a expliqué que le prix proposé était un « un très bon prix« , « un prix fair« , et a tendu la main au directeur général de Suez, Bertrand Camus, pour discuter de ce projet qui vise à « créer un super champion des services à l’environnement« . Il convient sans doute de se méfier de ces évolutions capitalistiques à marche forcée et disons-le avec une grande brutalité qui peuvent aussi avoir un autre objectif faire remonter la valeur capitalistique des sociétés attaquantes.

« Je réitère mon invitation à Bertrand Camus de venir discuter avec moi de ce magnifique projet », a déclaré Antoine Frérot, en précisant avoir appelé son homologue de Suez début août, au moment où Veolia commençait à mûrir son dessein.

Il ajoutait, à propos des réticences de Suez :

« Bertrand Camus a souhaité essayer de continuer sa route seul, ce que je comprends aussi. Je lui réitère aujourd’hui mon invitation à construire ensemble ce projet. Il y a une place pour tout le monde dans ce projet, pour tous les salariés, tous les managers, tout le top management de Suez », a assuré le patron du numéro un mondial du traitement de l’eau et des déchets.

Or, Bertrand Camus n’a pas changé d’avis. Au contraire. Dans une lettre adressée mercredi aux 90.000 salariés du groupe, il a qualifié l’offre de « particulièrement hostile ».

« L’offre que notre concurrent historique a soumise à Engie dimanche soir est particulièrement hostile », assure Bertrand Camus dans ce courrier.

« L’émotion est d’autant plus forte que les activités de l’eau en France, qui occupent une place particulière au cœur du groupe, de son histoire, de son expertise, seraient vendues à un fonds d’investissement », écrit  Bertrand Camus, relevant que Suez est « le premier opérateur mondial privé de distribution d’eau, en population desservie ».

 

Des mots bien plus forts que ceux employés par le conseil d’administration de Suez, lequel faisait valoir que « la stratégie proposée (par Veolia) engendrerait des disynergies et des pertes d’opportunité en France et à l’international » et que « la complexité du processus retenu conduirait à deux années de perturbations opérationnelles, au moment où, dans le contexte post-Covid, les équipes sont focalisées sur la mise en œuvre de leur plan stratégique ».

Les chevauchements d’activités sont toutefois nombreux en France, un point qui avait fait achopper de précédentes discussions informelles menées sur un rapprochement en 2012 et qui pousse l’État français, détenteur de 23,6% du capital d’Engie, à se montrer « vigilant » sur les conséquences de l’opération, notamment en terme d’emplois. L’opération pourrait bien en effet se traduire par une sorte de boucherie sociale d’après les syndicats qui craignent la suppression de plusieurs milliers d’emplois.

(avec Reuters, AFP et la Tribune)

La dette publique va exploser

La dette publique va exploser

 

 

Changement complet de discours de la part de la plupart des membres du gouvernement. Pour limiter les effets sanitaires et économiques du Coronavirus,  le chef de l’État a d’abord déclaré que tous les moyens seraient pris entre guillemets « quoi qu’il en coûte ». Le ministre de l’économie a ensuite déclaré qu’il faudrait sans doute plusieurs dizaines de milliards pour faire face aux dégâts de la pandémie. Récemment, le responsable de la commission des finances de l’Assemblée nationale déclarait  aussi qu’on n’était pas à quelques milliards près.  Compte tenu des enjeux sanitaires et économiques, cela apparaît comme une apparente évidence.

Le seul problème c’est que la France n’a pas le premier sou pour financer aussi bien la crise sanitaire que la crise économique. Par conséquence on va recourir massivement encore à l’emprunt. Dès cette année, le budget qui dérivait déjà va passer au-delà des 100 % de déficit par rapport aux PIB. Les caisses de l’État vont encaisser beaucoup moins d’impôts alors que les dépenses vont exploser. La France va rapidement se retrouver hors des clous du pacte européen de stabilité.

D’après les premières déclarations sur ce sujet par le ministre de l’économie, la France va en effet basculer en récession avec une croissance négative de 1% pour 2020. Il s’agit bien entendu du scénario le plus optimiste car la récession pourrait atteindre deux à 3 % du PIB. Soit une perte de la 200 milliards de la valeur de la production. Parallèlement alors que les recettes fiscales ont diminué, les dépenses, elles, vont augmenter. Des dépenses pour soutenir les entreprises, des dépenses pour régler la facture du chômage partiel , de nombreuses autres dépenses pour des entreprises publiques déjà en difficulté financière. On avance déjà l’hypothèse que d’ici 2024 le déficit pourrait atteindre presque 120 % du PIB.

En clair, l’État va reporter sur les années suivantes la facture des mesures. Inévitablement cela provoquera un choc financier et notamment un retour brutal de l’inflation en effet d’une certaine manière la France va financer son plan avec la fausse  qui va produire en masse la banque centrale européenne. Or cette masse monétaire étant en décalage avec la richesse effectivement produite, les prix vont s’emballer et on va procéder de fait  à une sorte de dévaluation.

Le système des retraites prêt à exploser

 

Tous les trois ou quatre ans, les gouvernements successifs annoncent qu’ils ont mis en œuvre la grande réforme des retraites.  Malheureusement, les orientations deviennent vite obsolètes. Pour preuve le COR vient d’annoncer le report de l’équilibre des régimes non pas en 2020 mais en 2040.  En cause surtout l’évolution démographique alors qu’aujourd’hui on peut encore compter 2,2 actifs pour un retraité en 2050 il n’y aura plus qu’1.4 pour un retraité. La France, pays où le poids des retraités sur les actifs est le plus élevé du monde selon une étude réalisée par Bloomberg, la France serait avec seulement 2,2 actifs pour un retraité, le pays qui supporterait la plus lourde charge au monde, ex aequo avec Singapour et devant le Japon. Avec 13,85 millions de personnes qui touchent une pension de retraite en France pour 28,6 millions de personnes actives, le ratio actifs/retraités ne cesse de diminuer depuis des années avec le vieillissement de la population. Ainsi l’âge médian de la population française (50% ont plus, 50% ont moins) était de 33,7 ans en 1991. Il est de 40,4 ans en 2017 selon l’Insee.  Le système de retraites est donc condamné à exploser sauf à modifier assez sérieusement l’âge de départ, le montant des cotisations et le niveau de retraites. D’après un sondage,   nos concitoyens savent que notre régime obligatoire de retraite de base et de retraite complémentaire sera en faillite d’ici 10 ans. Un sentiment  qui paraît pertinent puisque chaque année le déficit de l’ensemble des systèmes de retraite et de l’ordre  de 10 milliards. Le COR prévoyait encore récemment que cet équilibre serait atteint en 2020 mais il a repoussé l’échéance à 2040. . Alors 2020,2030 2050, en fait  personne n’en sait rien car tout dépendra du rapport entre actifs et retraités, de la croissance donc aussi du chômage.  L’année dernière, le rapport du COR rappelait que selon les dernières données disponibles), le déficit annuel de l’ensemble des régimes de retraite représentait 0,5% du PIB français, soit environ 10 milliards d’euros. « En 2012, les ressources de l’ensemble des régimes de retraite français légalement obligatoires (y compris le Fonds de solidarité vieillesse) représentaient 13,4 % du produit intérieur brut (PIB), et les dépenses 13,9 % du PIB ». Le COR poursuivait : « La hausse des dépenses […] correspond quasi intégralement à l’augmentation de la masse des prestations de droit direct, en lien avec l’augmentation régulière du nombre de retraités – portée notamment par l’arrivée aux âges de la retraite des générations du baby-boom au cours de la décennie – et avec l’augmentation de la pension moyenne des retraités – sous « l’effet de noria » traduisant l’amélioration régulière des carrières au fil des générations ». Pour Le Figaro, les prévisions du rapport 2015 du COR « confirme, surtout, que la réforme Touraine des retraites, baptisée « loi garantissant l’avenir et la justice du système de retraites », ne suffit pas ». Une situation effectivement catastrophique.  Pourtant ils sont  à 65% à être opposés à un report de l’âge de départ de 62 à 65 ans.  Estimant pour la plupart d’entre eux que leur pension sera insuffisante pour vivre correctement, nos concitoyens épargnent régulièrement et se tournent vers des solutions individuelles. Leurs placements préférés restent sans surprise l’assurance vie –pour la disponibilité de l’épargne et l’immobilier- pour la sécurité et la possibilité de rester chez soi autant que possible pour ses vieux jours. C’est ainsi qu’une grande majorité plébiscite le fait d’être propriétaire de sa résidence principale pour bien préparer sa retraite et pour près de 30% d’entre eux cette préparation passe également par la réalisation d’investissements immobiliers.

Chine : un modèle économique qui va exploser ( Isabelle Attané)

Chine : un modèle économique qui va exploser ( Isabelle Attané)

 

Les inégalités sociales flagrantes et la politique démographique pourraient faire exploser le modèle économique d’après  Isabelle Attané directrice de recherche à l’Ined, qui  dresse un bilan sans concession de l’état de l’Empire du Milieu.( Il faudrait évidemment ajouter un facteur explicatif supplémentaire à savoir la perfusion financière qui risque de déboucher sur un crack et qui n’est pas traitée par Isabelle Attané. ( intreview le Figaro)

Dégringolade boursière, révision de la croissance économique à la baisse: le miracle chinois aurait-il, selon votre analyse, atteint ses limites?

La baisse actuelle des marchés financiers est l’un des signes visibles du vacillement d’une économie à bout de souffle. Après trois décennies de croissance explosive, le modèle économique bâti sur les exportations qui lui a permis de se hisser au premier rang des grandes puissances mondiales, montre ses limites. Sa compétitivité s’érode depuis 2010, avec la hausse des salaires. Ceux-ci ont, en effet, progressé de 50% dans les grandes villes. Du coup, le salarié chinois est aujourd’hui plus cher que celui du Bangladesh par exemple. Mais si son poids économique et son influence n’ont cessé de croître depuis trente ans, le pays ne figure qu’au 77ème rang  mondial en termes de richesse par habitant, ce qui en fait l’un des plus inégalitaires de la planète. Confrontés à cette crise de modèle, les  dirigeants chinois veulent jouer la carte d’une croissance tirée par la consommation intérieure.

Au delà de ce changement de modèle, vous expliquez dans votre ouvrage que le plus gros défi de la Chine est d’ordre démographique. Pourquoi?

Sa population va plafonner avant d’amorcer une lente décroissance. D’ici à 2020, la Chine va gagner un peu plus de cinq millions d’habitants par an, soit environ trois fois moins qu’à ses heures les plus fastes. A partir de 2030, elle commencera à se dépeupler. En Chine, faire des enfants n’est plus une priorité. La majorité des jeunes se soucient d’abord de leur réussite et de leur épanouissement professionnels.  Entre 2000 et 2010, l’âge moyen des chinoises à leur première maternité est passé de 25 ans et demi à près de 27,9 ans dans les villes, ce qui réduit la probabilité d’avoir un second enfant. A cela s’ajoute le fait qu’éduquer un enfant coûte cher puisqu’il n’existe aucun aide de l’Etat. Pour une ville comme Shanghai cela représente un tiers du salaire annuel moyen.

Quelles seront les conséquences économiques de cette décroissance démographique ? 

Avec près des deux tiers de sa population en âge de travailler, la Chine était dans une situation exceptionnelle au début des années 2000. Il n’existe pas d’exemple comparable et à une telle échelle dans l’histoire. Or cette main d’œuvre, peu qualifiée, abondante donc pas chère a été au cœur même de l’émergence de la Chine sur la scène mondiale. Mais avec le retournement démographique, la donne va changer, et de façon radicale. D’ici 2050 son réservoir de main d’œuvre va perdre 250 millions d’individus. Autrement dit, les personnes en âge de travailler ne représenteraient plus que 50% de la population totale contre 70% cinquante ans auparavant. Mais ce n’est pas tout. En 2050, par le seul jeu de la démographie, chaque chinois adulte devra assumer individuellement ou collectivement près d’une personne économiquement dépendante. Si aucune mesure n’est adoptée d’ici là, la population chinoise va, en effet, vieillir sans protection sociale ni système de retraite digne de ce nom. Le risque est donc que le pays se retrouve avec 500 millions de Chinois, soit un tiers de la population, qui à 60 ans passés se retrouvera dans la précarité. Ce qui n’est pas de nature à soutenir un modèle censé être fondé sur la consommation!

Votre scénario est-il inéluctable?  

Les dirigeants chinois ont brûlé la chandelle par les deux bouts. D’un côté en exploitant sans vergogne une main d’œuvre abondante et malléable, l’Etat chinois  a créé des richesses considérables. De l’autre, en limitant les naissances et en délaissant le volet social, il a serré les dépenses budgétaires. Au lieu de profiter de cette croissance exceptionnelle pour construire un vrai système de protection sociale. La Chine doit faire preuve d’une grande créativité et dans un temps record pour résoudre une équation démographique -à priori- insoluble.




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