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Profiter de l’après Covid pour faire évoluer le système de santé

Profiter de l’après Covid pour faire évoluer le système de santé

 

Prévention des conduites à risque, fin de l’hospitalo-centrisme, régionalisation, levée des freins à la recherche… Pour le médecin spécialisé en santé publique, ces pistes permettront de répondre aux besoins des Français d’après  le Dr Martin Blachier, médecin spécialiste de santé publique, CEO de Public Health Expertise.

 

 

Les crises sont des révélateurs puissants. Elles accélèrent les transformations et poussent les systèmes à évoluer. Oui, nous allons sortir de la crise de la Covid : les personnes vulnérables vont être vaccinées, les stratégies de dépistage vont permettre de mieux maîtriser la circulation virale, sans doute certaines pistes thérapeutiques prometteuses permettront-elles d’améliorer le pronostic des patients sévères.

Notre devoir collectif sera alors de faire évoluer le système à l’aune des enseignements de la crise. Cette crise rappelle que la santé est la priorité numéro 1 des Français. Nous sommes capables de nous passer de quasiment tout si notre santé est en jeu, le « quoi qu’il en coûte » en est le symbole.

On a vu apparaître, dans le langage courant, le terme « comorbidités » qui nous signifie que la santé est un concept plus large que la distinction malade et bien-portant. Il existe en effet une phase de pré-maladie qui nous expose à un risque très augmenté de maladie réelle et de ses complications. Ces comorbidités sont-elles évitables ? Oui, il s’agit principalement d’agir contre six facteurs de risques majeurs : la sédentarité, la mauvaise alimentation, la consommation d’alcool et de tabac, la pollution de l’air, les violences psychologiques, la pauvreté.

«Les déterminants sociaux contribuent fondamentalement à l’état de santé. Dotons-nous d’une réelle assistance publique qui accueillera toute personne en difficulté sociale avec un cadre adapté qui n’est ni l’hôpital, ni le cabinet du médecin de ville»

Comment ? D’abord en changeant d’approche. Lutter contre la pauvreté, limiter les conduites à risques, prévenir la mauvaise hygiène de vie et protéger les plus faibles n’est pas le rôle du médecin ou du soignant. C’est le rôle du travailleur social ! Les travaux de Sir Michael Marmot, confirmés depuis, ont montré que les déterminants sociaux contribuent fondamentalement à l’état de santé. Dotons-nous d’une réelle assistance publique qui accueillera toute personne en difficulté sociale parce qu’elle a faim, qu’elle est menacée, qu’elle est à la rue ou tout simplement qu’elle est perdue. Soyons en mesure d’aider ces personnes dans le besoin avec un cadre adapté qui n’est ni l’hôpital, ni le cabinet du médecin de ville.

Ensuite, en cessant d’aborder les sujets écologiques, sociaux et sanitaires de façon dissociée. Les décisions dans ces trois domaines doivent être prises conjointement… et pourquoi pas au sein d’un grand ministère commun ?

Nous avons aussi découvert le goulot d’étranglement du système de santé : l’hôpital. Quand l’hôpital s’arrête, tout s’arrête. Pourquoi ? Parce que tout le système de santé français est hospitalo-centré. C’est une spécificité gauloise qui va contre le sens de l’évolution de la prise en charge des patients. L’essentiel des innovations thérapeutiques et organisationnelles est destiné à sortir de l’hôpital. Ce n’est même plus une organisation qui satisfait les soignants et encore moins les aidants. Les difficultés d’attractivité de l’hôpital public montrent que les soignants préféraient une activité plus mixte dans laquelle ils se sentent acteurs et responsables.

Filières et régions. Il nous paraît par ailleurs crucial de travailler sur la structuration des activités. Tout d’abord, organiser la santé en filières (cancer, diabète, maladies rares…) plutôt qu’autour des centres hospitaliers ; ensuite, régionaliser les décisions. La région est probablement la bonne échelle de gestion de la santé. Les contextes géographiques, sociaux-économiques et même culturels sont trop différents de l’une à l’autre pour que la santé soit bien gérée à l’échelle nationale. Les disparités d’évolution de l’épidémie de Covid-19 à l’échelle régionale ont mis en difficulté les décisions nationales. Les agences régionales de santé ne répondent pas à la régionalisation car ce sont des émanations du pouvoir central. Comment y remédier alors ? En positionnant l’agence à travers son directeur nommé par le président de région, lui conférant ainsi la légitimité pour administrer la santé localement.

Pour finir, la France a été absente de la course aux vaccins ou aux traitements. Sans doute, nous nous rendrons compte que les idées étaient bien là mais qu’elles ont trop souvent été bloquées ou étouffées pour de mauvaises raisons. Lors de la première vague, le Dr Nicolas Hoertel, psychiatre à l’hôpital Corentin-Celton, s’étonne de voir les unités « Covid-19 psychiatries » presque vides. En fouillant les bases de données de l’AP-HP, il découvre l’effet potentiel d’un antidépresseur sur l’évolution de la Covid-19. Il publie son premier article le 14 juillet 2020. Il est contacté dès septembre 2020 par un Californien qui lui propose 1 million de dollars pour financer un essai clinique. En France, on le bloque ; « les cimetières sont remplis de bonnes idées », se voit-il répondre. Son essai n’a toujours pas pu démarrer.

Ce qui ne se voit pas par temps calme saute aux yeux lors de la tempête. Profitons du fait que tout paraisse plus clair aujourd’hui pour préparer l’action une fois les beaux jours revenus.

Martin Blachier est médecin en santé publique, associé de la société de conseil Public health expertise (PHE).




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