Mieux évaluer l’accessibilité aux soins
Les initiatives locales ou nationales destinées à l’améliorer sont nombreuses. Encore très récemment, une proposition de loi contre les déserts médicaux déposée à l’Assemblée nationale suggérait par exemple de contraindre l’installation des médecins dans des territoires sous dotés : cette dernière serait soumise, pour les médecins et les chirurgiens-dentistes, à une autorisation délivrée par les Agences régionales de santé (ARS). L’accessibilité aux soins est, de manière générale, évaluée par l’adéquation spatiale entre l’offre et la demande de soins. Mais si, pour mesurer cette adéquation, l’offre de soins dans les territoires est relativement bien connue (notamment grâce à une bonne connaissance de la densité de médecins généralistes ou spécialistes et des temps d’accès des patients à ces praticiens), la demande de soins est souvent simplement estimée d’après le nombre potentiel de patients d’un territoire et leur âge. Or ces deux données préjugent assez peu de leurs besoins effectifs de soins ou de leurs contraintes de déplacement (logistiques, familiales, professionnelles…). Dès lors, dans des territoires qualifiés de « sous dotés », l’accès aux soins est très variable : il n’est pas systématiquement difficile… tout comme dans des territoires suffisamment dotés, il n’est pas automatiquement plus aisé.
Il convient donc de dépasser une lecture simplificatrice liant uniquement densité des ressources médicales et accessibilité.
par Laurent Mériade
Professeur des Universités en sciences de gestion – Titulaire de la chaire de recherche « santé et territoires » – IAE, Université Clermont Auvergne (UCA)
Corinne Rochette
Professeure des universités en management public et de la santé HDR, Titulaire de la chaire de recherche Santé et territoires, IAE- Université Clermont Auvergne, Université Clermont Auvergne (UCA)
Éric Langlois
Ingénieur d’études en géomatique, docteur en géographie, UMR Territoires, Université Clermont Auvergne, Université Clermont Auvergne (UCA)
Milhan Chaze
Ingénieur de recherche en géographie dans the Conversation
Pour rendre compte des difficultés réelles d’accès aux soins, une lecture véritablement centrée sur le patient est préférable. C’est ce que permet l’étude du parcours de soins, qui renvoie aux soins (soins hospitaliers et de ville) et aux services de santé connexes (pharmacie, radiologie, laboratoire) nécessaires à la prise en charge d’une pathologie. Il a l’avantage de fournir une description détaillée des besoins en soins, de questionner leur articulation et d’inclure la dimension spatiale indissociable de la notion de parcours.
L’Accessibilité potentielle localisée (APL), un indicateur incontournable
Les principales mesures des difficultés d’accès aux soins utilisées en France reposent essentiellement sur des indicateurs de densité médicale et de temps d’accès au professionnel de santé le plus proche.
Ces mesures ont l’avantage de fournir une information synthétique et claire. Cependant, elle présente des limites importantes : les données de densité fournissent un chiffre global, pour le territoire dans son ensemble, mais elles ne restituent pas la variabilité de l’accès aux soins sur ce territoire. En effet, le fait qu’un patient se trouve à moins de 10 minutes d’un médecin généraliste ne préjuge pas de sa capacité et possibilité réelle à accéder à cette ressource médicale.
Pour dépasser ces limites, la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) et l’IRDES (Institut de recherche et documentation en économie de la santé) ont développé l’indicateur d’accessibilité aux soins : l’accessibilité potentielle localisée (APL).
Cet indicateur prend en considération la disponibilité des médecins généralistes libéraux sur un « bassin de vie », défini par l’Insee comme le plus petit territoire au sein duquel les habitants ont accès aux équipements et services les plus courants. La France métropolitaine est ainsi constituée de 2 739 bassins de vie comprenant chacun en moyenne 23 300 habitants.
L’APL intègre une estimation de l’activité des médecins ainsi que des besoins en matière de santé définis notamment en fonction de l’âge de la population locale. Il est donc plus précis que les indicateurs de densité médicale ou de temps d’accès au médecin le plus proche. L’APL est exprimée en nombre d’ETP (équivalents temps plein) de médecins présents sur un bassin de vie, et peut être convertie en un temps moyen d’accès à ces médecins (exprimé en minutes).
L’APL a été au départ principalement calculée pour les médecins généralistes libéraux, elle est maintenant également déterminée pour chacun des autres professionnels de santé de premier recours : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes, gynécologues, ophtalmologues, pédiatres, psychiatres et sages-femmes.
Les « déserts médicaux » constituent sans doute l’expression la plus visible, dans le débat public, des différents modes de calcul de l’APL. L’APL permet en effet de calculer, pour chaque bassin de vie, un nombre moyen de consultations annuelles accessibles (potentielles) pour chaque habitant en tenant compte notamment du nombre d’ETP de médecins présents sur le bassin de vie, du temps moyen d’accès et du recours moyen au service de ces médecins par les patients.
Pour qu’un bassin de vie soit qualifié de désert médical (ou « territoire sous dense » en offre de santé), la DREES retient un seuil minimum de 2,5 consultations accessibles par an et par habitant.
Selon une estimation récente de la DREES, 9 % de la population française réside dans des territoires « sous denses », soit environ 6 millions de personnes. Mais il existe des disparités importantes selon les régions : 29 % de la population de la Guyane ou 25 % de celle de la Martinique vivent dans un désert médical, 16 % des habitants du Val-de-Loire, 15 % de la population corse contre seulement 4 % des habitants de Hauts-de-France et 3 % de ceux de la Provence-Alpes-Côte d’Azur.
Mesurer l’accessibilité aux soins à partir des ETP de professionnels de santé ou du temps d’accès à ces professionnels renseigne de manière assez exhaustive sur l’offre de soins présente sur un bassin de vie. En revanche, cela nous informe assez peu sur la demande de soins qui, elle, dépend des besoins réels des patients.
Dans deux articles récents, nous démontrons qu’aux côtés du calcul de l’APL, l’analyse fine des parcours de soins des patients contribue à mieux appréhender la demande réelle de soins. Nos travaux nuancent alors le découpage assez binaire de la carte de France en territoires « sous denses » d’un côté et « suffisamment denses » de l’autre.
L’analyse des parcours de soins : la clef pour accéder aux difficultés réelles des patients
Dans un premier article de recherche, nous avons identifié le rôle du parcours de soins en montrant en quoi il peut être révélateur de l’accentuation ou de la réduction des difficultés d’accès aux soins en proposant une lecture territorialisée de ce parcours et une première catégorisation des situations.
Les principales caractéristiques de ce parcours (types de soins, localisation des professionnels de santé, nombre de déplacements à effectuer, modes de déplacements accessibles) nous renseignent sur des contraintes complémentaires d’accessibilité aux soins auxquelles sont confrontés les patients.
Dans un deuxième article de recherche, à partir d’une méthodologie de cartographie géographique, nous avons croisé les données mobilisées pour le calcul de l’APL (densité médicale, activité des médecins et temps d’accès à ces professionnels) avec les données relatives aux parcours de soins d’une cohorte de 1800 patientes prises en charge pour un cancer du sein dans un établissement spécialisé de l’ex-région Auvergne.
Cette approche dynamise et enrichit l’analyse de l’accessibilité aux soins en démontrant notamment que les difficultés d’accès ne sont pas systématiquement concentrées dans des déserts médicaux plutôt situés en zones excentrées ou rurales.
Elle permet d’identifier quatre principales catégories de parcours de soins, pouvant apparaître dans des territoires « sous denses » en offre de santé comme dans des bassins de vie suffisamment « denses » :
Les parcours de soins aisés : dans les aires urbaines des grandes agglomérations et des petites villes proches, marquées par un accès aisé à l’ensemble des services de soins (classe 2).
L’accessibilité aux hôpitaux : dans les aires urbaines des villes moyennes qui abritent un centre hospitalier pouvant prendre ponctuellement le relais de l’établissement spécialisé de la région (classe 1).
L’accessibilité aux professionnels de santé : dans les territoires ruraux où la distance et/ou la fréquence des déplacements rendent malaisée l’accessibilité aux services hospitaliers, mais où l’accès aux services de proximité est bon (classe 3).
Les parcours éloignés : dans les territoires ruraux ou périurbains où, selon les cas, la distance, la fréquence des déplacements ou la faiblesse des moyens de déplacement peuvent rendre malaisée l’accessibilité à l’ensemble des services de soins (classe 4).
Quelles perspectives pour l’amélioration de la prise en charge ?
En intégrant les difficultés vécues par les patients, le croisement de données spatiales sur l’offre de soins avec celles provenant du parcours de soins permet une lecture plus dynamique de leur accès effectif aux soins.
Il en résulte une modification de la réalité de terrain au sein des territoires. Ainsi, dans l’exemple auvergnat étudié, l’accessibilité aux services de soins dans les Combrailles ou le Livradois peut être malaisée malgré la relative proximité de Clermont-Ferrand.
Cela pousse à nuancer l’efficacité de certaines solutions mises en œuvre pour réduire ces difficultés : aides financières ou contraintes à l’installation de médecins, exercice en maisons de santé, contrats de praticien territorial de médecine générale, télémédecine, téléconsultation… Ces solutions devraient intégrer une lecture du parcours du patient.
En effet, d’une part, les quatre catégories de parcours de soins identifiés dans notre étude montrent combien l’accessibilité peut être diffuse dans les territoires qu’ils soient « denses » ou « sous denses », et combien celle-ci est dépendante de caractéristiques médicales et socio-économiques des patients.
Cette constatation renforce l’idée que les territoires de santé ne peuvent pas être appréhendés d’une manière principalement comptable, trop abstraite. Il est nécessaire de les aborder comme des espaces vécus où besoins et offre de soins s’agencent à partir des caractéristiques du territoire et de sa patientèle.
D’autre part, ces résultats suggèrent d’associer aux nombreuses mesures politiques ou managériales appliquées la gestion des parcours de soins. Ce qui est déjà réalisé, de manière très étendue, dans de nombreux pays développés. Ce sont par exemple le cas avec les infirmières pivots au Canada ou les case managers – gestionnaires de cas – aux États-Unis, en Suisse ou encore au Royaume-Uni.
Pour cela, en France, il y a probablement à penser la place que peuvent occuper certains professionnels de santé, situés au plus près de ces parcours, tels que les infirmier·e·s en pratiques avancées exerçant en maisons de santé, hôpitaux ou établissements médico-sociaux.
Comment évaluer l’impact écologique des aliments ?
Comment évaluer l’impact écologique des aliments ?
Dès le 1er janvier 2024, un score environnemental devrait apparaître sur les produits alimentaires (et textiles), sorte de « Nutriscore » de l’écologie. Or, depuis plusieurs mois, la bataille des méthodologies fait rage. Plusieurs parties prenantes reprochent ainsi à l’Ecoscore, qui devrait inspirer le futur outil gouvernemental, de se borner à procéder à l’analyse du cycle de vie du produit. Ils mettent en avant que l’analyse de cycle de vie rend mal compte de l’impact des produits sur la biodiversité. Les défenseurs du Planet score reprochaient notamment au score environnemental retenu par les autorités, inspiré de l’Ecoscore, de donner de moins bonnes notes aux produits issus de l’agriculture biologique.
par Valentin Bellasen
Directeur de recherche, Inrae
dans The conversation.
Mais les produits issus de l’agriculture biologique impactent-ils moins l’environnement ? J’ai précisément été auditionné sur ce point par le conseil scientifique de l’expérimentation ADEME en 2020, et les conclusions de ma communication sont reprises dans son rapport final. Il s’avère que si l’agriculture biologique mérite d’être subventionnée par les agences de l’eau pour la protection des points de captage, elle ne mérite pas forcément la meilleure note dans le cadre de l’affichage environnemental. Voyons pourquoi.
Le principe de l’évaluation multicritères fait consensus dans le monde scientifique, en particulier dans la démarche de l’analyse de cycle de vie. Il permet de ne pas favoriser un produit qui apporte un bénéfice infime sur un aspect au prix d’une dégradation forte sur un autre aspect. Mais cela ne signifie pas pour autant que tous les critères se valent et qu’un score environnemental puisse se résumer à une moyenne non pondérée des impacts sur différentes composantes.
Le Product Environmental Footprint, la méthode qui fait foi à l’échelle européenne, accorde ainsi le poids le plus fort au changement climatique. C’est à mon avis justifié, pour plusieurs raisons.
D’abord parce que l’enjeu climatique est le plus urgent des enjeux environnementaux. Le temps de retour à l’équilibre de la plupart des composantes de la qualité environnementale (qualité et quantité de l’eau, qualité de l’air, qualité des sols…) est de l’ordre de la décennie ou du siècle. Par comparaison, il est de l’ordre du million d’années pour le climat (irréversibilité).
De plus, le changement climatique est lui-même l’une des causes principales de dégradation de la biodiversité (autre enjeu partiellement irréversible), mais la réciproque est globalement fausse.
Enfin, les impacts d’un changement climatique non contenu seraient encore plus dramatiques que ceux des autres enjeux environnementaux. Pour ne citer qu’un exemple du dernier rapport du GIEC, la bande intertropicale, qui abrite 40 % de la population mondiale, deviendrait largement inhabitable à l’horizon 2080.
Dans le domaine de l’alimentation, l’impact sur le climat est par ailleurs corrélé à la plupart des impacts environnementaux. Notamment pour l’eutrophisation, via l’utilisation d’engrais et les déjections animales, pour les pollutions liées à la production d’énergie, notamment via les combustibles fossiles, ou encore pour les atteintes à la biodiversité via le stockage de carbone des prairies et des forêts. Ainsi, l’amélioration de l’empreinte carbone s’accompagne le plus souvent d’une amélioration de la plupart des autres impacts environnementaux. Concentrons-nous donc pour commencer sur l’empreinte carbone comparée des produits biologiques et conventionnels.
Parmi les différents critères environnementaux à prendre en compte pour la production alimentaire, le critère climatique est celui qui domine.
L’évaluation des impacts environnementaux de l’agriculture est très sensible à l’unité fonctionnelle retenue pour l’analyse. Dans le cas des produits alimentaires certifiés, deux unités fonctionnelles sont souvent discutées : la quantité de produit (par exemple, un litre de lait, une tonne de blé…) ou l’hectare de terre.
Les deux visions ont leurs points forts et leurs limites : d’un point de vue économique, normaliser par la quantité de produit revient à considérer que la demande est totalement inélastique. C’est une bonne approximation pour des produits de base comme le pain ou le riz, mais ça devient discutable pour les consommations « plaisir », notamment la viande. À l’opposé, utiliser l’hectare comme unité fonctionnelle revient à considérer une demande qui diminuera ou augmentera proportionnellement au rendement, ce qui est irréaliste dans la plupart des cas.
Une manière sans doute plus didactique de savoir quelle unité fonctionnelle est pertinente est de s’interroger sur l’objectif de l’utilisateur. Dans le cas de l’affichage environnemental, le consommateur cherche à réduire l’impact de ses achats. Comme il achète des quantités de produits et non des hectares, la quantité de produit est l’unité fonctionnelle la plus pertinente.
La métrique « par hectare » reste toutefois utile dans certains cas et surtout pour certains publics, par exemple pour une collectivité qui chercherait à protéger un captage d’eau potable. Dans ce cas, la collectivité cherche en effet à limiter la pollution par unité de surface qui entoure le captage, et la quantité d’aliments produite par ces surfaces n’est pour elle que très secondaire. Comme l’agriculture biologique pollue moins l’eau par unité de surface (on explique pourquoi un peu plus bas dans ce texte), la collectivité a donc tout intérêt à ce que les exploitations agricoles alentour se convertissent à l’agriculture biologique, et à subventionner une telle transition, comme le font les agences de l’eau.
La recherche sur l’empreinte carbone du bio est foisonnante depuis les années 2010. Plusieurs méta-analyses convergent pour dire qu’il n’y a pas de différence marquée entre bio et conventionnel sur l’empreinte carbone. Si l’absence d’engrais minéraux diminue fortement les émissions des fermes biologiques, cette baisse est compensée par leur moindre productivité, et notamment l’allongement de la durée de vie des animaux pour atteindre un poids donné.
Les productions végétales bio pourraient toutefois tirer leur épingle du jeu avec une empreinte carbone plus faible d’une dizaine de pour cent, mais ces résultats restent à confirmer.
La prise en compte du stockage de carbone en fonction des types d’agriculture reste un front de recherche, mais qui ne semble pas bouleverser ces résultats jusqu’à présent.
En termes de consommation d’eau, principalement pour l’irrigation, les produits certifiés sont plus sobres, d’environ 30 % par hectare et 15 % par tonne. Pour ce qui est de la pollution de l’eau aux nitrates, l’agriculture biologique emploie de 30 % à 60 % de moins d’azote par hectare. Mais ramenée à la tonne de produit, la différence n’est plus significative. En effet, malgré l’absence d’azote minéral, les fermes biologiques restent consommatrices d’azote organique et ont par ailleurs des rendements inférieurs.
Si l’on s’intéresse à l’impact des systèmes alimentaires sur la biodiversité, la situation est plus complexe encore. Grâce à l’interdiction des pesticides, les surfaces cultivées en agriculture biologique présentent des niveaux d’abondance et de richesse spécifique de 20 % à 50 % supérieure à leurs équivalents conventionnels.
Toutefois, leur impact global sur la biodiversité reste une question complexe.
D’abord du fait des moindres rendements, qui peuvent être à l’origine de déforestation sur place ou à l’étranger. En effet, les forêts feuillues sont le type d’habitat avec le plus de biodiversité, quelle que soit la zone géographique considérée.
Ensuite parce qu’à la différence des autres composantes environnementales, il n’y a pas d’indicateur synthétique et consensuel de la biodiversité, ce qui complique les choses. Une expertise scientifique collective Inrae/Ifrener est en cours pour démêler le sujet.
Et si, avec cette comparaison du score environnemental du conventionnel à celle du bio, on se trompait de débat ? La littérature scientifique montre en effet que l’amélioration des pratiques agricoles n’est finalement qu’un levier de second ordre, après la modification du régime alimentaire. À l’échelle mondiale, 61 % des émissions liées à l’alimentation sont dues aux produits animaux – et le chiffre pourrait atteindre 80 % en Europe.
La réduction du cheptel et de la consommation de protéines animales, qui permettrait de réduire les émissions alimentaires de l’ordre de 30 % à 60 %, est donc la condition nécessaire pour atteindre les objectifs d’atténuation climatique européens et français. Ce qui a des conséquences directes en termes d’affichage environnemental sur les produits alimentaires : l’affichage doit avant tout inciter les consommateurs à éviter les produits animaux les plus émetteurs, plutôt que de distinguer bio et conventionnel qui ont un impact par kilo très proche.
Mais il y a d’autres bonnes raisons de manger bio : un principe de précaution sanitaire vis-à-vis des pesticides, et une meilleure performance économique et sociale. En fin de compte, peut-être est-ce la principale contribution du bio à la préservation de l’environnement : aider les producteurs et les consommateurs à réduire la production et consommation de viande en compensant la baisse des quantités par une augmentation de la qualité des produits, qui satisfera les consommateurs, et une augmentation du prix, qui satisfera les producteurs. Plusieurs études montrent d’ailleurs que les consommateurs de produits biologiques vont dans ce sens, compensant le surcoût unitaire du bio par une sobriété sur le poste alimentaire le plus coûteux : la viande.