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Déserts médicaux : la contrainte pour l’installation de médecins ?

Déserts médicaux : la contrainte pour l’installation de médecins ?

 

 

Lors des Assises annuelles des petites villes de France, il a été envisagé de contraindre les médecins libéraux à s’installer dans des territoires qui constituent des déserts médicaux. Les pouvoirs publics ne semblent toutefois pas très décidés à soutenir cette proposition en particulier le Premier ministre. Édouard Philippe, pour contrer cette obligation, propose le développement des maisons de santé. Le problème, c’est que les maisons de santé ne constituent que du béton et que cela n’augmente pas la démographie du personnel médical en particulier des médecins généralistes. En outre, les internes s’opposent même à la perspective  d’un stage de six mois dans les déserts médicaux. Un mouvement de type corporatiste et presque poujadiste ;  un peu de la même nature que celui qui entendait protester contre le retour du service militaire habillé en service national. La jeunesse n’a plus les moyens ni le temps de se consacrer en partie à l’intérêt général. Même quelques jours pour le ridicule service national universel. Alors six mois pour les médecins à consacrer aux bouseux, c’est l’enfer. Pourtant c’est sans doute un très bon moyen de parfaire sa formation en médecine générale. On pourrait y  approfondir le rapport avec la pathologie mais aussi avec le malade avec ses différentes formes de souffrance et de détresse. À juste titre sans doute les internes craignent l’insuffisance de maitres  de stage pour valider leur diplôme. On peut cependant imaginer que des formations seront délivrées aux praticiens actuels qui formeront ses étudiants. Cette réaction des syndicats d’internes est assez révélatrice de la crise que vit la société qui considère la concentration urbaine comme le Graal de toutes les activités humaines. Pas étonnant que l’aménagement du territoire soit aussi incohérent puisque sur une grande partie du pays sont supprimés les activités économiques, les services publics et les services tout court. Un aménagement totalement incohérent avec la lutte contre le réchauffement climatique, la pollution et tout simplement avec des conditions de vie harmonieuses.

Les internes contre un stage de 6 mois dans les déserts médicaux !

Les internes contre un stage de 6 mois dans les déserts médicaux !

 

C’est un mécontentement, pas encore une révolution des internes ;  une révolution qui se refuse à effectuer un stage de six mois dans les déserts médicaux. Un mouvement de type corporatiste et presque poujadiste ;  un peu de la même nature que celui qui entendait protester contre le retour du service militaire habillé en service national. La jeunesse n’a plus les moyens ni le temps de se consacrer en partie à l’intérêt général. Même quelques jours pour le ridicule service national universel. Alors six mois pour les médecins à consacrer aux bouseux, c’est l’enfer. Pourtant c’est sans doute un très bon moyen de parfaire sa formation en médecine générale. On pourrait y  approfondir le rapport avec la pathologie mais aussi avec le malade avec ses différentes formes de souffrance et de détresse. À juste titre sans doute les internes craignent l’insuffisance de maitres  de stage pour valider leur diplôme. On peut cependant imaginer que des formations seront délivrées aux praticiens actuels qui formeront ses étudiants. Cette réaction des syndicats d’internes est assez révélatrice de la crise que vit la société qui considère la concentration urbaine comme le Graal de toutes les activités humaines. Pas étonnant que l’aménagement du territoire soit aussi incohérent puisque sur une grande partie du pays sont supprimés les activités économiques, les services publics et les services tout court. Un aménagement totalement incohérent avec la lutte contre le réchauffement climatique, la pollution et tout simplement avec des conditions de vie harmonieuses. Sans parler de la bulle immobilière qui se prépare et éclatera sans doute quand la moyenne des logements atteindra des prix de l’ordre de 400 000 €et qu’il faudra étaler un peu plus l’urbanisme.  C’est-à-dire quand plus personne ne pourra les acheter ni les commerçants, ni les fournisseurs de services, ni les candidats à l’accession. Bref des villes dans les centres seront transformées en hôtels gérés par exemple par RnB.

 

 

 

Déserts médicaux : des maisons de la santé qui ne changent rien

Déserts médicaux : des maisons de la santé qui ne changent rien

 

Les maisons de la santé seraient la solution pour répondre aux problèmes des déserts médicaux. Certes dans certains cas ces maisons peuvent être utiles mais dans la plupart des cas elles  ne répondent pas à la question récurrente de l’insuffisance voire de l’absence de personnel médicaux. Un exemple très récent dans une petite localité du Maine-et-Loire : il faut attendre environ 10 mois pour obtenir un rendez-vous chez un cardiologue et 4mois chez un ophtalmologue. Le médecin généraliste proche de la retraite, lui, sait qu’il ne sera pas remplacé. On a construit dans deux localités voisines des maisons de santé mais les effectifs des personnels du médicaux n’ont pas changé pour autant. Du coup pour se faire soigner,  il faut le plus souvent se rendre dans un petit hôpital situé à 30 km qui manque aussi  cruellement de spécialistes ou qui n’en dispose pas du tout dans certains domaines. Du coup il faut se résoudre à aller à l’hôpital ou  les cliniques du chef-lieu de département. En cause évidemment l’idiotie du numerus clausus insuffisamment  compensée par l’arrivée de médecins diplômés à l’étranger. Aussi les conditions de rémunération et de travail des généralistes globalement sous-payés. Des généralistes dont la rémunération moyenne nette mensuelle est de l’ordre de 7000 € pour souvent 12 heures de travail. Des conditions de travail qui ne sont plus acceptés par les jeunes praticiens et leurs familles. Au-delà de la question des déserts médicaux se posent le problème de l’aménagement du territoire dans tous les domaines car l’insuffisance de services publics ou privés se combine avec la désertification économique. Comme la mode est aux grandes métropoles il y a fort à parier que les petites villes et les zones rurales continueront pour longtemps à demeurer des déserts en particulier dans le domaine médical et la construction de maisons de santé n’y changera pas grand-chose.

 

Transformer les déserts médicaux avec l’informatique

Transformer les déserts médicaux avec l’informatique

Dans une tribune aux Echos, GUY VALLANCIEN, membre de l’académie de médecine,  propose le recours aux nouvelles technologies pour supprimer les déserts médicaux. Extraites :

« Trois éléments indissociables réduiront les « déserts médicaux » en les remplaçant par des « oasis de santé », véritables hubs sanitaires de proximité tant à la campagne qu’en ville et en banlieue, dans lesquels exerceront les professionnels de santé en partage d’action et d’expérience au quotidien. C’est un véritable plan national d’aménagement du territoire qu’il faut lancer, en promouvant les initiatives locales sans imposer d’en haut des solutions inadaptées à telle ou telle situation. Ce sont 10.000 maisons de santé qu’il faut inaugurer dans les dix ans à venir. On nous rapporte toujours les échecs de leur création avec les arguments selon lesquels le coût de ces maisons est prohibitif. Faux : allez visiter la maison de santé de Fruges, dans le Pas-de-Calais, avec ses quarante professionnels couvrant un bassin de population de 18.000 habitants ou le centre Ipso, en plein Paris, qui offre des prestations de qualité alliées à une rapidité d’accueil exemplaire, et vous comprendrez où est l’avenir. Le deuxième élément clef de cette nouvelle politique sanitaire de proximité qui couvrira 80 % des besoins médicaux est la mise sur le marché dès que possible d’infirmières cliniciennes après une formation de niveau mastère, comme le sont déjà les sages-femmes. Aux universités d’ouvrir ces formations diplômantes dès cette année, afin que, fin 2018, les premières promotions soient en mesure d’agir sur le terrain. Plus de 50 % des tâches dites « médicales » sont réalisables par d’autres professionnels de santé, infirmiers et pharmaciens notamment. La numérisation et la robotisation ne feront qu’amplifier cette tendance lourde d’un partage des tâches et demain le médecin sera rare, se concentrant sur les décisions complexes justifiant son long cursus universitaire. L’émergence de l’intelligence artificielle, qui bouleverse déjà nos pratiques, appelle à une réorganisation intégrale des filières de soins. A former des médecins à tour de bras pour tenter d’enrayer les prétendus manques, nous créerons demain des chômeurs de plus. L’évaluation du résultat des prestations offertes sera documentée par les bases de données accumulées permettant un suivi en temps réel de la politique sanitaire mise en place. Chaque professionnel saura à quel niveau il se situe, lui permettant d’adapter sa pratique. Les modes de rémunération seront à réviser totalement : le médecin consultant moins, remplacé par les professionnels sus-cités, le prix de sa consultation complexe sera augmenté d’autant pour rejoindre la moyenne européenne et les paiements au forfait allieront la reconnaissance de l’activité à sa qualité. Conséquence directe de cette nouvelle politique : la réduction drastique du numerus clausus. Dans dix à douze ans, nous paierons très cher une politique médicale inflationniste quand la puissance et l’efficacité de l’intelligence artificielle et de la robotique auront réduit d’autant le besoin de professionnels. Ces derniers concentreront leur action sur la relation humaine quand la machine fera de plus en plus le reste du boulot. Malheureusement, en matière de santé nous raisonnons comme au siècle du bon docteur Horace Bianchon dans « La Peau de chagrin » ; or, sans une vision prospective claire rien ne se fera d’efficace qui assure aux Français la couverture sanitaire qu’ils espèrent, eu égard aux 12 % du PIB que représentent les dépenses de santé. Toutes les autres mesures dont on nous rebat les oreilles sont des rustines à la petite semaine qui ne tiendront pas longtemps. Lançons le plan TéléProx, qui allie la présence au quotidien des soignants auprès des malades, où qu’ils se trouvent sur le territoire, aux moyens de la télémédecine en termes d’expertise, grâce à des schémas régionaux et locaux décidés par les acteurs eux-mêmes en partenariat avec les associations de patients et les industriels de la santé. »

2017 : Les déserts médicaux, le casse-tête (Sébastien Bourdin)

2017 : Les déserts médicaux, le casse-tête (Sébastien Bourdin)

Sébastien Bourdin, enseignant-chercheur à l’École de Management de Normandie pose dans une  tribune du JDD la problématique des déserts médicaux et interroge certaines solutions pour y remédier. Une réflexion intéressante mais qu’on devrait élargir à la question de l’aménagement du territoire. D’une certaine façon en effet, les déserts médicaux sont une des conséquences du processus de désertification économique en cours non seulement dans les zones rurales mais aussi dans des petites villes éloignées des grands centres d’attraction. Il en est des déserts médicaux comme des déserts industriels, commerciaux et de services. La mode est à la super concentration urbaine même si du fait du coût du logement ce sont surtout les communes périphériques des grandes métropoles qui progressent en nombre d’habitants. Nombre de villes moyennes, de petites villes et encore davantage de milieux ruraux se vident progressivement de toute activité économique, et d’emploi. Du coup les services suivent ou plus exactement il y a une interaction entre l’affaiblissement quantitatif et qualitatif des services et l’activité économique. Or l’aménagement du territoire n’est pratiquement pas abordé par les grands candidats à l’élection présidentielle de 201

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« La question des déserts médicaux s’invite dans la campagne de l’élection présidentielle, et elle s’invite tôt. Après les candidats à la primaire de la droite, c’est au tour de ceux de la primaire de la gauche d’avancer leurs propositions pour réduire les inégalités entre les Français dans l’accès aux soins selon leur lieu d’habitation. En effet, les différences ne cessent de s’accentuer. Les campagnes sont confrontées au non renouvellement des médecins exerçant en cabinet et au désengagement des services publics de santé. Les aides à l’installation pour les jeunes médecins et l’ouverture de maisons médicales en zone rurale ne résolvent qu’en partie le problème. Lequel touche désormais aussi des petites villes et des communes de banlieue. La France compte 285 840 médecins en exercice au 1er janvier 2016, selon le Conseil national de l’Ordre des médecins. L’étude de la démographie médicale sur tout le territoire fait apparaître une géographie très caractéristique du manque de médecins libéraux. La carte la plus récente de la densité médicale dessine une France mouchetée de taches blanches, les désormais célèbres « déserts médicaux ». Les territoires ruraux, qui souffrent de leur manque d’attractivité par rapport aux villes, sont les moins bien dotés. Dès lors, on comprend l’inquiétude de nombreux maires confrontés, en milieu rural, aux difficultés du remplacement d’un médecin partant à la retraite. Mise à disposition d’un local, recherche d’un emploi pour le conjoint : les maires doivent multiplier les initiatives, sous peine de ne trouver personne pour reprendre le cabinet. Aussi, la création de maisons de santé – financées sur fonds publics – hébergeant en un même lieu médecins, infirmiers ou kinésithérapeutes, constitue une solution plus confortable, qui séduit dans les campagnes. Reste que ces équipements sont très coûteux pour des communes qui doivent déjà se serrer la ceinture, dans un contexte de baisse des dotations générales de fonctionnement. Si les campagnes sont durement touchées par la pénurie de médecins, des petites villes et des banlieues de grandes villes sont aussi concernées. Par exemple, dans le quartier toulousain de Borderouge situé à seulement 10 kilomètres du Capitole et comptant pas moins de 35 000 habitants, on ne compte qu’un seul médecin généraliste! Notons que l’Assurance-maladie estime qu’il n’est plus possible pour un médecin d’accepter de nouveaux patients au-delà de 1 200 personnes déjà suivies… Parmi les solutions avancées ces dernières années, l’idée de réduire la possibilité pour les médecins de s’installer où bon leur semble est sans doute celle qui suscite le plus de débat. Le cadre de vie des praticiens joue un rôle important dans leur choix. Aucune surprise donc à ce que ce soit sur les côtes françaises que l’on retrouve les plus fortes densités. C’est dans cette perspective que Jean-Luc Fichet, sénateur-maire PS de Lanmeur (Finistère) et Hervé Maurey, sénateur-maire UDI de Bernay (Eure), recommandaient en 2013 d’encadrer la liberté d’installation des médecins. La mesure proposée consiste à exclure du conventionnement avec l’Assurance-maladie les médecins qui souhaiteraient s’installer dans les zones à forte densité médicale. Dans ce cas, leurs patients ne seraient pas remboursés de leurs consultations. En présentant devant le Sénat son rapport d’information sur la lutte contre les déserts médicaux, Hervé Maurey avait même déclaré qu’il faudrait procéder comme pour la répartition des pharmacies – une officine ouverte pour un nombre donné d’habitants. La profession médicale s’est insurgée contre cette remise en cause du principe de liberté d’installation. Elle a suggéré d’inverser la question en s’interrogeant plutôt sur les raisons pour lesquelles les praticiens ne s’installent pas dans certains endroits. Aujourd’hui, les jeunes médecins souhaitent préserver leur vie sociale et familiale, ce qui semble difficilement conciliable avec une activité dépassant les 70 heures de travail par semaine dans les zones sous dotées. Cette aspiration est plus forte encore chez les femmes, dont la proportion chez les nouveaux diplômés en médecine atteint désormais 60 %. Elles se tournent plus volontiers vers le salariat, avec des horaires fixes facilitant la vie de famille. Quelles solutions alternatives proposer, alors, pour voir disparaître les déserts médicaux ? En cette période pré-électorale, les prises de position sur cet enjeu important aux yeux des Français se multiplient. La ministre de la Santé, Marisol Touraine, en a fait son cheval de bataille. Parmi les idées développées, on retrouve l’augmentation du numerus clausus, éternel sujet de débat. La ministre a annoncé le 24 novembre 2016, devant l’Assemblée nationale, un relèvement de 11 % du nombre de places au concours d’entrée en médecine de 2017. Elle a déclaré à cette occasion que toute « coercition à l’installation » était écartée. Le nouveau Premier ministre, Bernard Cazeneuve a néanmoins laissé entendre le 13 décembre dernier, dans son discours de politique générale, que de nouvelles mesures seraient prises début 2017 « pour assurer l’accès des patients aux soins dans les territoires, pour lutter contre les déserts médicaux et inciter les professionnels de santé à y exercer ». Sans plus de précisions depuis. L’ex-premier ministre PS Manuels Valls a choisi d’aller plus loin. Dans le programme présenté dans le cadre de sa candidature aux primaires à gauche, il propose la suppression pure et simple du numerus clausus. Pour sa part, le député PS des Yvelines Benoît Hamon, également candidat aux primaires de gauche, a fait grand bruit le 12 décembre 2016 en inscrivant à son programme le non conventionnement aux médecins qui s’installent dans des zones surdotées. La même mesure, présentée sous le nom de « conventionnement sélectif », est soutenue par le président PS de la région Centre-Val de Loire, François Bonneau. Fin décembre 2016, il a encouragé les départements de sa région à se porter volontaire pour d’éventuelles expérimentations en la matière. En réponse, l’Union Régionale des Professionnels de Santé a fait part de son inquiétude quant à une possible diminution des installations de confrères que cela pourrait entraîner. Parmi les solutions aux déserts médicaux, on trouve également le développement de la télémédecine. Les consultations à distance, la prise en charge des patients via les ressources numériques et les pré-diagnostics en ligne suscitent beaucoup d’attentes. Mais leur mise en place reste encore, pour une grande part, à l’état de promesse. Dès lors, tous les espoirs se concentrent, aujourd’hui, sur les maisons médicales. C’est le dispositif qui recueille le plus de soutien chez les candidats à l’élection présidentielle, notamment celui de la droite, François Fillon qui souhaite voir ce type d’établissement se multiplier. Une étude scientifique récente montre que dans les espaces à dominante rurale, où près des ¾ des maisons de santé sont implantées, une logique de rééquilibrage et de maintien de l’offre de soins de premiers recours se dessine. Par ailleurs, les résultats concluent à une évolution favorable de la densité de médecins généralistes dans les espaces avec des maisons de santé. Devant cette mutation rapide du paysage médical, l’Ordre des médecins a lancé une enquête de terrain pour savoir si les maisons de santé constituent vraiment la panacée. Les résultats seront rendus publics d’ici la fin du mois de janvier. Quelque soit le niveau de service réellement rendu par ces établissements de santé pluriprofessionnels, la question de leur financement reste posée. Certains maires sont prêts à mettre la main à la poche parce qu’ils accueillent ces équipements, mais ceux des communes limitrophes y voient un intérêt bien moindre… Par ailleurs, la multiplicité de financeurs (Assurance-maladie, département, intercommunalité, ville) qui peuvent se retirer d’une année sur l’autre interroge la viabilité de ces projets, dont le coût est estimé à 800 000 euros en moyenne selon l’Ordre des médecins. Nul doute que les inégalités territoriales d’accès aux soins vont, jusqu’à l’issue du scrutin du 7 mai prochain, cristalliser toutes les passions. Un processus qui verra, peut-être, émerger des solutions efficaces, à défaut d’être consensuelles. »




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