Déserts médicaux : les politiques de régulation géographiques insuffisantes

Déserts médicaux : les politiques de régulation géographiques insuffisantes

Les politiques de régulation géographiques insuffisantes estime le député socialiste Guillaume Garot, co-signataire d’une proposition de loi transpartisane pour lutter contre les déserts médicaux ( intreview JDD).
Le socialiste Guillaume Garot porte, avec plus de 200 députés de tous bords, un texte transpartisan sur la même thématique.

Pourquoi est-il essentiel à vos yeux d’avancer dans le sens de cette régulation ?
La désertification médicale nourrit un sentiment d’abandon très fort qui fait le terreau de l’abstention aux élections ou, pire, de l’extrémisme. Il est impératif de pouvoir refonder le pacte républicain en garantissant à chacun l’accès à des soins près de chez lui. Notre République s’est construite, après 1945, par cette formidable promesse d’égalité de tous à la santé. Il existe aujourd’hui des entailles profondes à ce pacte ; il s’agit donc de le rebâtir avec des mesures fortes et nécessaires.

Cette liberté ne serait pas remise en cause dans son fondement, mais elle serait adaptée aux défis du moment

Concrètement, en quoi consiste la régulation que vous défendez ?</strong
Il s’agit d’encadrer la liberté d'installation de nos médecins. Cette liberté ne serait pas remise en cause dans son fondement, mais elle serait adaptée aux défis du moment. Concrètement, nous disons aux médecins : « N’allez plus vous installer là où l’offre de soins est correctement pourvue, mais allez là où vous voudrez où vos patients vous attendent. »

Certains voient dans votre mesure une coercition, une manière de contraindre les médecins…
Est-ce que les pharmaciens, les infirmiers, les kinés nous parlent de coercition lorsque, eux aussi, sont soumis à une régulation de leur installation et de l’exercice de leurs pratiques ?

Cette mesure ne figure pas dans le texte de Frédéric Valletoux. Quelle va être votre attitude en commission ?
Nous présenterons des amendements pour enrichir le texte et faire en sorte que la régulation, qui est attendue par beaucoup de Français, puisse voir le jour à l’issue du débat dans l’hémicycle qui doit permettre de rassembler une majorité. Ce sentiment d’urgence traverse beaucoup de bancs aujourd’hui. Notre proposition de loi réunit 205 co-signataires issus des neuf groupes de l’Assemblée nationale, des Républicains à La France insoumise ! Il faut traiter ces problèmes. Tout ce que nous avons fait les uns et les autres, depuis des années, n’a pas produit les effets attendus.

Il y a aujourd’hui un autre texte qui, opportunément, est mis dans le débat ; nous l’amendrons

Les politiques fondées sur l’incitation à l’installation ont été utiles mais n’ont pas été suffisantes. Nous devons aujourd’hui passer une nouvelle étape. Il faudra discuter des modalités avec les professionnels, mais nous avons besoin d’actionner ce levier de la régulation. Je reconnais que nous sommes face à un problème de nombre de médecins – il faut en former davantage –, mais nous avons aussi un problème de répartition. C’est le sens de notre mesure.

Mais votre proposition de loi n’est pas inscrite à l’ordre du jour du Parlement…
Nous le regrettons. Alors qu’elle est déjà le fruit d’un compromis entre les différentes sensibilités. Dans nos groupes de travail, il a fallu se mettre d’accord alors que nous n’étions pas dans les mêmes logiques politiques. L’inscription à l’ordre du jour n’a hélas pas été le choix de la présidente de l’Assemblée nationale. Il y a aujourd’hui un autre texte qui, opportunément, est mis dans le débat ; nous l’amendrons.

En avez-vous discuté avec Frédéric Valletoux ?
Oui, à de nombreuses reprises. Le travail est respectueux et les échanges de qualité. Sur beaucoup de sujets, nous pouvons nous retrouver : l’idée d’un préavis obligatoire avant le départ d’un médecin, la limitation du cumul des aides à l’installation, la démocratisation de l’accès aux études de médecine… Sur ça, il y a des terrains d’entente. Après, il reste en effet le sujet de la régulation de l’installation. Le débat aura lieu en séance publique, dans l’hémicycle. Ne le craignons pas. Que chacun s’exprime et que l’Assemblée vote.

François Braun reste opposé à la régulation. Après c’est le ministre qui parle, et l’Assemblée nationale parlera aussi

Vous avez rencontré le ministre de la Santé, François Braun, mercredi. Quelle est sa position ?
Il reste opposé à la régulation. Après c’est le ministre qui parle, et l’Assemblée nationale parlera aussi. Emmanuel Macron a également parlé. Je dis au ministre et aux députés de la majorité : « Regardez ce que le président de la République a dit dans des termes qui ne sont pas si éloignés de ce que nous proposons. » Dans La Nouvelle République en avril, il déclarait ne pas croire à la « coercition nationale » mais affirmait « penser qu’il faut être plus contraignant dans des zones qui sont déjà très richement dotées ».

Ce qu’il s’est passé cette semaine en commission des affaires sociales sur les retraites peut-il avoir un impact sur l’examen de la proposition de loi de Frédéric Valletoux ?
C’est possible. Mais je le redis, nous sommes dans une démarche ouverte pour aboutir à de vraies mesures. Il y a certes l’étape en commission – qui n’est, au vu de sa composition, pas très ouverte à la régulation –, mais il y a surtout le débat en séance publique la semaine suivante. Quant au 8 juin (le jour de l’examen de la proposition de loi Liot sur la réforme des retraites, NDLR), ce sera un autre rendez-vous important pour chacun des parlementaires.

En France, la question des déserts médicaux

En France, la question des déserts médicaux

Les initiatives locales ou nationales destinées à l’améliorer sont nombreuses. Encore très récemment, une proposition de loi contre les déserts médicaux déposée à l’Assemblée nationale suggérait par exemple de contraindre l’installation des médecins dans des territoires sous dotés : cette dernière serait soumise, pour les médecins et les chirurgiens-dentistes, à une autorisation délivrée par les Agences régionales de santé (ARS).

par Laurent Mériade
Professeur des Universités en sciences de gestion – Titulaire de la chaire de recherche « santé et territoires » – IAE, Université Clermont Auvergne (UCA)

Corinne Rochette
Professeure des universités en management public et de la santé HDR, Titulaire de la chaire de recherche Santé et territoires, IAE- Université Clermont Auvergne, Université Clermont Auvergne (UCA)

Éric Langlois
Ingénieur d’études en géomatique, docteur en géographie, UMR Territoires, Université Clermont Auvergne, Université Clermont Auvergne (UCA)

Milhan Chaze
Ingénieur de recherche en géographie dans the Conversation.

L’accessibilité aux soins est, de manière générale, évaluée par l’adéquation spatiale entre l’offre et la demande de soins. Mais si, pour mesurer cette adéquation, l’offre de soins dans les territoires est relativement bien connue (notamment grâce à une bonne connaissance de la densité de médecins généralistes ou spécialistes et des temps d’accès des patients à ces praticiens), la demande de soins est souvent simplement estimée d’après le nombre potentiel de patients d’un territoire et leur âge.

Or ces deux données préjugent assez peu de leurs besoins effectifs de soins ou de leurs contraintes de déplacement (logistiques, familiales, professionnelles…). Dès lors, dans des territoires qualifiés de « sous dotés », l’accès aux soins est très variable : il n’est pas systématiquement difficile… tout comme dans des territoires suffisamment dotés, il n’est pas automatiquement plus aisé.

Il convient donc de dépasser une lecture simplificatrice liant uniquement densité des ressources médicales et accessibilité.

Pour rendre compte des difficultés réelles d’accès aux soins, une lecture véritablement centrée sur le patient est préférable. C’est ce que permet l’étude du parcours de soins, qui renvoie aux soins (soins hospitaliers et de ville) et aux services de santé connexes (pharmacie, radiologie, laboratoire) nécessaires à la prise en charge d’une pathologie. Il a l’avantage de fournir une description détaillée des besoins en soins, de questionner leur articulation et d’inclure la dimension spatiale indissociable de la notion de parcours.

Les principales mesures des difficultés d’accès aux soins utilisées en France reposent essentiellement sur des indicateurs de densité médicale et de temps d’accès au professionnel de santé le plus proche.

Ces mesures ont l’avantage de fournir une information synthétique et claire. Cependant, elle présente des limites importantes : les données de densité fournissent un chiffre global, pour le territoire dans son ensemble, mais elles ne restituent pas la variabilité de l’accès aux soins sur ce territoire. En effet, le fait qu’un patient se trouve à moins de 10 minutes d’un médecin généraliste ne préjuge pas de sa capacité et possibilité réelle à accéder à cette ressource médicale.

Pour dépasser ces limites, la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) et l’IRDES (Institut de recherche et documentation en économie de la santé) ont développé l’indicateur d’accessibilité aux soins : l’accessibilité potentielle localisée (APL).

Cet indicateur prend en considération la disponibilité des médecins généralistes libéraux sur un « bassin de vie », défini par l’Insee comme le plus petit territoire au sein duquel les habitants ont accès aux équipements et services les plus courants. La France métropolitaine est ainsi constituée de 2 739 bassins de vie comprenant chacun en moyenne 23 300 habitants.

Cartede la densité d’installation des médecins en France, territoire vie-santé (carte cliquable).
L’APL intègre une estimation de l’activité des médecins ainsi que des besoins en matière de santé définis notamment en fonction de l’âge de la population locale. Il est donc plus précis que les indicateurs de densité médicale ou de temps d’accès au médecin le plus proche. L’APL est exprimée en nombre d’ETP (équivalents temps plein) de médecins présents sur un bassin de vie, et peut être convertie en un temps moyen d’accès à ces médecins (exprimé en minutes).

L’APL a été au départ principalement calculée pour les médecins généralistes libéraux, elle est maintenant également déterminée pour chacun des autres professionnels de santé de premier recours : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes, gynécologues, ophtalmologues, pédiatres, psychiatres et sages-femmes.

Les « déserts médicaux » constituent sans doute l’expression la plus visible, dans le débat public, des différents modes de calcul de l’APL. L’APL permet en effet de calculer, pour chaque bassin de vie, un nombre moyen de consultations annuelles accessibles (potentielles) pour chaque habitant en tenant compte notamment du nombre d’ETP de médecins présents sur le bassin de vie, du temps moyen d’accès et du recours moyen au service de ces médecins par les patients.

Pour qu’un bassin de vie soit qualifié de désert médical (ou « territoire sous dense » en offre de santé), la DREES retient un seuil minimum de 2,5 consultations accessibles par an et par habitant.

Selon une estimation récente de la DREES, 9 % de la population française réside dans des territoires « sous denses », soit environ 6 millions de personnes. Mais il existe des disparités importantes selon les régions : 29 % de la population de la Guyane ou 25 % de celle de la Martinique vivent dans un désert médical, 16 % des habitants du Val-de-Loire, 15 % de la population corse contre seulement 4 % des habitants de Hauts-de-France et 3 % de ceux de la Provence-Alpes-Côte d’Azur.

Mesurer l’accessibilité aux soins à partir des ETP de professionnels de santé ou du temps d’accès à ces professionnels renseigne de manière assez exhaustive sur l’offre de soins présente sur un bassin de vie. En revanche, cela nous informe assez peu sur la demande de soins qui, elle, dépend des besoins réels des patients.

Dans deux articles récents, nous démontrons qu’aux côtés du calcul de l’APL, l’analyse fine des parcours de soins des patients contribue à mieux appréhender la demande réelle de soins.

Dans un premier article de recherche, nous avons identifié le rôle du parcours de soins en montrant en quoi il peut être révélateur de l’accentuation ou de la réduction des difficultés d’accès aux soins en proposant une lecture territorialisée de ce parcours et une première catégorisation des situations.

Les principales caractéristiques de ce parcours (types de soins, localisation des professionnels de santé, nombre de déplacements à effectuer, modes de déplacements accessibles) nous renseignent sur des contraintes complémentaires d’accessibilité aux soins auxquelles sont confrontés les patients.

Dans un deuxième article de recherche, à partir d’une méthodologie de cartographie géographique, nous avons croisé les données mobilisées pour le calcul de l’APL (densité médicale, activité des médecins et temps d’accès à ces professionnels) avec les données relatives aux parcours de soins d’une cohorte de 1800 patientes prises en charge pour un cancer du sein dans un établissement spécialisé de l’ex-région Auvergne.

Cette approche dynamise et enrichit l’analyse de l’accessibilité aux soins en démontrant notamment que les difficultés d’accès ne sont pas systématiquement concentrées dans des déserts médicaux plutôt situés en zones excentrées ou rurales.

Elle permet d’identifier quatre principales catégories de parcours de soins, pouvant apparaître dans des territoires « sous denses » en offre de santé comme dans des bassins de vie suffisamment « denses » :

Les parcours de soins aisés : dans les aires urbaines des grandes agglomérations et des petites villes proches, marquées par un accès aisé à l’ensemble des services de soins (classe 2).

L’accessibilité aux hôpitaux : dans les aires urbaines des villes moyennes qui abritent un centre hospitalier pouvant prendre ponctuellement le relais de l’établissement spécialisé de la région (classe 1).

L’accessibilité aux professionnels de santé : dans les territoires ruraux où la distance et/ou la fréquence des déplacements rendent malaisée l’accessibilité aux services hospitaliers, mais où l’accès aux services de proximité est bon (classe 3).

Les parcours éloignés : dans les territoires ruraux ou périurbains où, selon les cas, la distance, la fréquence des déplacements ou la faiblesse des moyens de déplacement peuvent rendre malaisée l’accessibilité à l’ensemble des services de soins (classe 4).

En intégrant les difficultés vécues par les patients, le croisement de données spatiales sur l’offre de soins avec celles provenant du parcours de soins permet une lecture plus dynamique de leur accès effectif aux soins.

Il en résulte une modification de la réalité de terrain au sein des territoires. Ainsi, dans l’exemple auvergnat étudié, l’accessibilité aux services de soins dans les Combrailles ou le Livradois peut être malaisée malgré la relative proximité de Clermont-Ferrand.

Cela pousse à nuancer l’efficacité de certaines solutions mises en œuvre pour réduire ces difficultés : aides financières ou contraintes à l’installation de médecins, exercice en maisons de santé, contrats de praticien territorial de médecine générale, télémédecine, téléconsultation… Ces solutions devraient intégrer une lecture du parcours du patient.

En effet, d’une part, les quatre catégories de parcours de soins identifiés dans notre étude montrent combien l’accessibilité peut être diffuse dans les territoires qu’ils soient « denses » ou « sous denses », et combien celle-ci est dépendante de caractéristiques médicales et socio-économiques des patients.

Cette constatation renforce l’idée que les territoires de santé ne peuvent pas être appréhendés d’une manière principalement comptable, trop abstraite. Il est nécessaire de les aborder comme des espaces vécus où besoins et offre de soins s’agencent à partir des caractéristiques du territoire et de sa patientèle.

D’autre part, ces résultats suggèrent d’associer aux nombreuses mesures politiques ou managériales appliquées la gestion des parcours de soins. Ce qui est déjà réalisé, de manière très étendue, dans de nombreux pays développés. Ce sont par exemple le cas avec les infirmières pivots au Canada ou les case managers – gestionnaires de cas – aux États-Unis, en Suisse ou encore au Royaume-Uni.

Pour cela, en France, il y a probablement à penser la place que peuvent occuper certains professionnels de santé, situés au plus près de ces parcours, tels que les infirmier·e·s en pratiques avancées exerçant en maisons de santé, hôpitaux ou établissements médico-sociaux.

La question des déserts médicaux et l’accès aux soins

La question des déserts médicaux et l’accès aux soins

par Laurent Mériade, Université Clermont Auvergne (UCA); Corinne Rochette, Université Clermont Auvergne (UCA); Éric Langlois, Université Clermont Auvergne (UCA) et Milhan Chaze Ingénieur de recherche en géographie

En France, l’accessibilité aux soins et les difficultés qu’elle présente pour les citoyens sont tous les jours un peu plus au centre du débat public.
Les initiatives locales ou nationales destinées à l’améliorer sont nombreuses. Encore très récemment, une proposition de loi contre les déserts médicaux déposée à l’Assemblée nationale suggérait par exemple de contraindre l’installation des médecins dans des territoires sous dotés : cette dernière serait soumise, pour les médecins et les chirurgiens-dentistes, à une autorisation délivrée par les Agences régionales de santé (ARS).

L’accessibilité aux soins est, de manière générale, évaluée par l’adéquation spatiale entre l’offre et la demande de soins. Mais si, pour mesurer cette adéquation, l’offre de soins dans les territoires est relativement bien connue (notamment grâce à une bonne connaissance de la densité de médecins généralistes ou spécialistes et des temps d’accès des patients à ces praticiens), la demande de soins est souvent simplement estimée d’après le nombre potentiel de patients d’un territoire et leur âge.

Or ces deux données préjugent assez peu de leurs besoins effectifs de soins ou de leurs contraintes de déplacement (logistiques, familiales, professionnelles…). Dès lors, dans des territoires qualifiés de « sous dotés », l’accès aux soins est très variable : il n’est pas systématiquement difficile… tout comme dans des territoires suffisamment dotés, il n’est pas automatiquement plus aisé.
Il convient donc de dépasser une lecture simplificatrice liant uniquement densité des ressources médicales et accessibilité.

Pour rendre compte des difficultés réelles d’accès aux soins, une lecture véritablement centrée sur le patient est préférable. C’est ce que permet l’étude du parcours de soins, qui renvoie aux soins (soins hospitaliers et de ville) et aux services de santé connexes (pharmacie, radiologie, laboratoire) nécessaires à la prise en charge d’une pathologie. Il a l’avantage de fournir une description détaillée des besoins en soins, de questionner leur articulation et d’inclure la dimension spatiale indissociable de la notion de parcours.

Les principales mesures des difficultés d’accès aux soins utilisées en France reposent essentiellement sur des indicateurs de densité médicale et de temps d’accès au professionnel de santé le plus proche.

Ces mesures ont l’avantage de fournir une information synthétique et claire. Cependant, elle présente des limites importantes : les données de densité fournissent un chiffre global, pour le territoire dans son ensemble, mais elles ne restituent pas la variabilité de l’accès aux soins sur ce territoire. En effet, le fait qu’un patient se trouve à moins de 10 minutes d’un médecin généraliste ne préjuge pas de sa capacité et possibilité réelle à accéder à cette ressource médicale.

Pour dépasser ces limites, la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) et l’IRDES (Institut de recherche et documentation en économie de la santé) ont développé l’indicateur d’accessibilité aux soins : l’accessibilité potentielle localisée (APL).
Cet indicateur prend en considération la disponibilité des médecins généralistes libéraux sur un « bassin de vie », défini par l’Insee comme le plus petit territoire au sein duquel les habitants ont accès aux équipements et services les plus courants. La France métropolitaine est ainsi constituée de 2 739 bassins de vie comprenant chacun en moyenne 23 300 habitants.

L’APL intègre une estimation de l’activité des médecins ainsi que des besoins en matière de santé définis notamment en fonction de l’âge de la population locale. Il est donc plus précis que les indicateurs de densité médicale ou de temps d’accès au médecin le plus proche. L’APL est exprimée en nombre d’ETP (équivalents temps plein) de médecins présents sur un bassin de vie, et peut être convertie en un temps moyen d’accès à ces médecins (exprimé en minutes).

L’APL a été au départ principalement calculée pour les médecins généralistes libéraux, elle est maintenant également déterminée pour chacun des autres professionnels de santé de premier recours : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes, gynécologues, ophtalmologues, pédiatres, psychiatres et sages-femmes.
Déserts médicaux : les chiffres « statiques »

Les « déserts médicaux » constituent sans doute l’expression la plus visible, dans le débat public, des différents modes de calcul de l’APL. L’APL permet en effet de calculer, pour chaque bassin de vie, un nombre moyen de consultations annuelles accessibles (potentielles) pour chaque habitant en tenant compte notamment du nombre d’ETP de médecins présents sur le bassin de vie, du temps moyen d’accès et du recours moyen au service de ces médecins par les patients.

Pour qu’un bassin de vie soit qualifié de désert médical (ou « territoire sous dense » en offre de santé), la DREES retient un seuil minimum de 2,5 consultations accessibles par an et par habitant.
Selon une estimation récente de la DREES, 9 % de la population française réside dans des territoires « sous denses », soit environ 6 millions de personnes. Mais il existe des disparités importantes selon les régions : 29 % de la population de la Guyane ou 25 % de celle de la Martinique vivent dans un désert médical, 16 % des habitants du Val-de-Loire, 15 % de la population corse contre seulement 4 % des habitants de Hauts-de-France et 3 % de ceux de la Provence-Alpes-Côte d’Azur.

Mesurer l’accessibilité aux soins à partir des ETP de professionnels de santé ou du temps d’accès à ces professionnels renseigne de manière assez exhaustive sur l’offre de soins présente sur un bassin de vie. En revanche, cela nous informe assez peu sur la demande de soins qui, elle, dépend des besoins réels des patients.

Dans deux articles récents, nous démontrons qu’aux côtés du calcul de l’APL, l’analyse fine des parcours de soins des patients contribue à mieux appréhender la demande réelle de soins. Nos travaux nuancent alors le découpage assez binaire de la carte de France en territoires « sous denses » d’un côté et « suffisamment denses » de l’autre.

Dans un premier article de recherche, nous avons identifié le rôle du parcours de soins en montrant en quoi il peut être révélateur de l’accentuation ou de la réduction des difficultés d’accès aux soins en proposant une lecture territorialisée de ce parcours et une première catégorisation des situations.
Les principales caractéristiques de ce parcours (types de soins, localisation des professionnels de santé, nombre de déplacements à effectuer, modes de déplacements accessibles) nous renseignent sur des contraintes complémentaires d’accessibilité aux soins auxquelles sont confrontés les patients.

Dans un deuxième article de recherche, à partir d’une méthodologie de cartographie géographique, nous avons croisé les données mobilisées pour le calcul de l’APL (densité médicale, activité des médecins et temps d’accès à ces professionnels) avec les données relatives aux parcours de soins d’une cohorte de 1800 patientes prises en charge pour un cancer du sein dans un établissement spécialisé de l’ex-région Auvergne.

Cette approche dynamise et enrichit l’analyse de l’accessibilité aux soins en démontrant notamment que les difficultés d’accès ne sont pas systématiquement concentrées dans des déserts médicaux plutôt situés en zones excentrées ou rurales.

Elle permet d’identifier quatre principales catégories de parcours de soins, pouvant apparaître dans des territoires « sous denses » en offre de santé comme dans des bassins de vie suffisamment « denses » :
• Les parcours de soins aisés : dans les aires urbaines des grandes agglomérations et des petites villes proches, marquées par un accès aisé à l’ensemble des services de soins (classe 2).
• L’accessibilité aux hôpitaux : dans les aires urbaines des villes moyennes qui abritent un centre hospitalier pouvant prendre ponctuellement le relais de l’établissement spécialisé de la région (classe 1).
• L’accessibilité aux professionnels de santé : dans les territoires ruraux où la distance et/ou la fréquence des déplacements rendent malaisée l’accessibilité aux services hospitaliers, mais où l’accès aux services de proximité est bon (classe 3).
• Les parcours éloignés : dans les territoires ruraux ou périurbains où, selon les cas, la distance, la fréquence des déplacements ou la faiblesse des moyens de déplacement peuvent rendre malaisée l’accessibilité à l’ensemble des services de soins (classe 4).

Carte des parcours de soins en cancérologie du sein (ex région Auvergne et départements limitrophes). Les distances sont à vol d’oiseau, du domicile des patientes aux services médicaux (pharmacie, médecin généraliste, centre hospitalier disposant d’un service de cancérologie, CLCC Jean-Perrin). MC, UMR Territoires (2019), Fourni par l’auteur
Quelles perspectives pour l’amélioration de la prise en charge ?
En intégrant les difficultés vécues par les patients, le croisement de données spatiales sur l’offre de soins avec celles provenant du parcours de soins permet une lecture plus dynamique de leur accès effectif aux soins.

Il en résulte une modification de la réalité de terrain au sein des territoires. Ainsi, dans l’exemple auvergnat étudié, l’accessibilité aux services de soins dans les Combrailles ou le Livradois peut être malaisée malgré la relative proximité de Clermont-Ferrand.
Cela pousse à nuancer l’efficacité de certaines solutions mises en œuvre pour réduire ces difficultés : aides financières ou contraintes à l’installation de médecins, exercice en maisons de santé, contrats de praticien territorial de médecine générale, télémédecine, téléconsultation… Ces solutions devraient intégrer une lecture du parcours du patient.
En effet, d’une part, les quatre catégories de parcours de soins identifiés dans notre étude montrent combien l’accessibilité peut être diffuse dans les territoires qu’ils soient « denses » ou « sous denses », et combien celle-ci est dépendante de caractéristiques médicales et socio-économiques des patients.

Cette constatation renforce l’idée que les territoires de santé ne peuvent pas être appréhendés d’une manière principalement comptable, trop abstraite. Il est nécessaire de les aborder comme des espaces vécus où besoins et offre de soins s’agencent à partir des caractéristiques du territoire et de sa patientèle.

D’autre part, ces résultats suggèrent d’associer aux nombreuses mesures politiques ou managériales appliquées la gestion des parcours de soins. Ce qui est déjà réalisé, de manière très étendue, dans de nombreux pays développés. Ce sont par exemple le cas avec les infirmières pivots au Canada ou les case managers – gestionnaires de cas – aux États-Unis, en Suisse ou encore au Royaume-Uni.
Pour cela, en France, il y a probablement à penser la place que peuvent occuper certains professionnels de santé, situés au plus près de ces parcours, tels que les infirmier•e•s en pratiques avancées exerçant en maisons de santé, hôpitaux ou établissements médico-sociaux.

Les « déserts médicaux »: Une catastrophe bientôt dramatique

Les « déserts médicaux »: Une catastrophe bientôt dramatique

 

Un papier du « Monde » insiste sur le caractère de de plus en plus urgent de s’attaquer enfin de manière significative à la crise des déserts médicaux. Une crise qui s’étend partout et notamment pour l’accès aux spécialistes. Des mois et des mois souvent pour trouver par exemple un dermatologue ou encore presque un an pour un cardiologue. La faute à un système médical très cloisonné, aussi très corporatiste et un manque de courage total du pouvoir politique incapable d’imposer la moindre régulation des moyens médicaux dans le pays.La question de l’égal accès aux soins, mise en lumière par la pandémie de Covid-19, n’a jamais été aussi prioritaire. Des mesures immédiates doivent être adoptées, ou amplifiées, comme la délégation de tâches à des infirmiers ou à des pharmaciens pour la vaccination.

Depuis longtemps déjà, le mal qui ronge le maillage médical français et compromet l’égalité dans l’accès aux soins est connu et ses causes sont identifiées. La carte des « déserts médicaux », longtemps limitée aux zones rurales, s’étend désormais aux territoires périurbains, à certaines banlieues et même à des villes moyennes. Dans la France de la Sécurité sociale universelle, six millions d’habitants, dont 600 000 sont atteints d’affection de longue durée, n’ont pas de médecin traitant et les inégalités géographiques sont criantes. Dans les zones les moins bien dotées, il n’est pas rare de devoir attendre plus de trois semaines pour consulter un généraliste et plus d’un tiers des habitants affirment avoir renoncé à des soins pour des raisons de coût, de délai d’attente ou d’accessibilité.

Cette situation, liée à une démographie médicale en berne et à une répartition déficiente sur le territoire, au moment même où les besoins sanitaires se multiplient, s’explique par l’insuffisance des recrutements dans les années 1970-2000, une politique adoptée alors sous la pression des médecins libéraux et des gestionnaires du système de santé. Inacceptable, l’explosion des inégalités géographiques qui en résulte dans l’accès à la santé nourrit la colère des exclus et certains discours politiques démagogiques.

Il y a donc urgence à agir et le moment est propice : outre l’examen, cet automne, au Parlement, du projet de loi de financement de la Sécurité sociale, le calendrier politique prévoit la renégociation de la convention médicale qui régit les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance-maladie, et, à partir du 3 octobre, la « grande conférence sur la santé », qui doit remettre à plat le système. Jamais la priorité à donner à la question de l’égal accès aux soins, mise en lumière par la pandémie de Covid-19 et relancée par plusieurs propositions de loi d’élus locaux alarmés, n’a été aussi évidente.

L’enjeu, auquel sont confrontés la plupart des pays européens, est de taille : il s’agit d’adapter l’offre médicale – donnée déterminante jusqu’à présent – à des besoins multiformes, désormais au centre de l’attention.

Des mesures immédiates doivent être adoptées ou amplifiées afin de démultiplier l’activité des médecins : délégation de tâches à des infirmiers et à des assistants médicaux, à des pharmaciens pour la vaccination et à des sages-femmes pour la prescription de contraceptifs, « consultations avancées » où les médecins vont vers les patients éloignés.

Plutôt que d’imposer d’en haut une obligation de s’installer à l’efficacité douteuse – difficulté de délimiter les zones, risque de « mercenariat » sans lendemain –, mieux vaudrait, comme le prône le ministre de la santé, François Braun, privilégier les solutions imaginées localement avec les élus. Mais l’ampleur des disparités entre territoires, qui dépasse le monde médical, rend incontournable un mécanisme incluant une forme d’obligation, pas nécessairement individuelle, par exemple une « responsabilité territoriale », assurée collectivement par les médecins certains jours.

L’opposition à laquelle se heurte le ministre avec les internes en médecine générale, auxquels il veut ajouter une année d’études exercée dans les déserts médicaux, souligne la nécessité de faire partager la charge par toutes les générations de médecins. Ne l’oublions pas : notre système de santé est largement libéral mais financé par l’argent public. Sa réhabilitation, qui implique la contribution et les efforts de tous, suppose du courage politique.

Santé : la formation des internes dans les déserts médicaux contestée par la confédération des syndicats médicaux français !

Santé : la formation des internes dans les déserts médicaux contestée par la confédération des syndicats médicaux français !

 

Le gouvernement envisage que la dernière année de formation des internes s’exerce dans les déserts médicaux. Il faut noter qu’immédiatement la confédération des syndicats médicaux français a pris une position très corporatiste pour contester cette proposition

 

« Si cela devait déboucher sur envoyer des internes, dans des zones où il n’y a personne, ils arrêteront médecine« , a alerté samedi 24 septembre sur franceinfo Luc Duquesnel, médecin généraliste en Mayenne et président des généralistes de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), alors que le gouvernement souhaite mettre en place une quatrième année d’internat supplémentaire pour les étudiants de médecine générale en les incitant à la réaliser dans des déserts médicaux.

franceinfo : Que pensez-vous de cette idée avancée par le ministre de la Santé ?

Luc Duquesnel : Une quatrième année d’internat, entre autres pour les médecins généralistes, mais aussi pour les autres spécialités médicales, cela doit être une année professionnalisante. Cela veut donc dire que l’on ne va pas envoyer ces médecins là où il n’y a plus médecins depuis deux ou trois ans dans les déserts médicaux. C’est une année de formation. Ils sont toujours internes. Dans des zones avec une faible démographie médicale, ils devront être accueillis dans des maisons médicales, dans des maisons de santé pluri-professionnelles. C’est indispensable. Quand j’étais interne, si on m’avait lâché tout seul dans une campagne, j’aurais choisi un autre métier où j’aurais été médecin salarié ou médecin hospitalier. Il ne s’agit pas de les mettre en danger. On a besoin d’être entouré par d’autres collègues. Je tiens à rappeler que les déserts médicaux, ce ne sont pas que les zones rurales. Paris est un désert médical en médecins généralistes. Donc ce sont aussi les zones urbaines.( !)

Donc est-ce que cette quatrième année est une bonne idée ?

Non. Je pense que c’est mal présenté. Et la façon dont certains élus en parlent, ils ont l’impression que dans leur village, où il n’y a plus de médecins depuis trois ans, on va avoir tout d’un coup un interne en quatrième année qui va débarquer chez eux. Non, cela ne doit pas être ça, très clairement. Par contre, il y a des zones où l’on manque énormément de médecins. Durant cette année professionnalisante, ils doivent être entourés d’un ou deux médecins. C’est aussi permettre aux territoires de s’organiser. Mais si cela devait déboucher sur envoyer des internes, qui ne sont pas encore médecins, dans des zones où il n’y a personne, ils arrêteront médecine.

Que faut-il faire pour trouver une solution à ces déserts médicaux ?

La situation démographique d’aujourd’hui est le fruit de décisions qui sont prises depuis 35 ou 40 ans par des hommes politiques. Ce sont les mêmes qui, aujourd’hui, veulent de la coercition, qui nous ont amenés dans la situation où l’on est aujourd’hui. D’un autre côté, la situation n’est pas acceptable en termes d’accès aux soins. Ces internes, beaucoup d’entre eux n’ont travaillé qu’à l’hôpital. Il faut leur montrer ce que c’est que d’être médecin en ambulatoire, la médecine libérale. Donc cette quatrième année doit permettre de travailler avec d’autres médecins dans des zones à faible démographie médicale et de découvrir ce qu’est l’exercice libéral. Après ça, il y a plein d’autres solutions. C’est aussi travailler avec d’autres professionnels de santé, avec des infirmières de pratiques avancées, embaucher des assistants médicaux. On sait très bien que pour les dix ou treize ans à venir, le nombre de médecins va encore continuer à diminuer. Donc, cela veut dire modifier nos organisations professionnelles pour prendre en charge plus de patients, parce que la situation actuelle en termes d’accès aux soins n’est plus acceptable

Déserts médicaux :La faute à l’ordre des médecins

Déserts médicaux :La faute à l’ordre des médecins

 

Face à l’avancée des déserts médicaux, Michel Debout, professeur émérite de médecine légale et de droit de la santé, s’indigne dans une tribune au « Monde » du fait que l’ordre des médecins n’ait rien fait pour alerter les pouvoirs publics. Cette institution de droit privé a pourtant une connaissance exacte de la démographie médicale.

 

La santé des Français est la première victime de l’installation, partout sur le territoire national, zones rurales et urbaines comprises, des déserts médicaux. Alors que l’on s’interroge sur les responsabilités des ministres de la santé successifs, de droite et de gauche, depuis 1971, date de l’instauration du numerus clausus limitant drastiquement, chaque année, le nombre d’étudiants en médecine (donc celui des médecins en exercice dans le futur !), le rôle négatif de l’ordre des médecins n’est jamais évoqué : il est, pour moi, essentiel.

Cette institution de droit privé, chargée d’une mission de service publique, devait être supprimée après l’élection de François Mitterrand, selon la 85^e proposition du programme qu’il avait présenté aux Français, mais rien n’en a été. Il a été maintenu, avec quelques modifications devant rendre son organisation plus démocratique et plus proche des praticiens.

Le premier rôle de l’ordre est d’être le gardien de la déontologie médicale qui dispose dans le 1^er article de son code : « Le médecin exerce sa mission dans l’intérêt de ses patients et de la santé publique. » Comment ne pas admettre que le premier intérêt de la santé publique est que notre pays dispose d’un nombre suffisant de médecins, dans chaque spécialité d’exercice, et répartis équitablement sur le territoire national ?

 

Bien plus, lorsque l’on se rend sur le site officiel de l’ordre, on peut lire, dans la rubrique démographie médicale, l’affirmation suivante : « L’ordre des médecins dispose d’une expertise unique pour analyser la démographie médicale française grâce aux données des tableaux de l’ordre. » S’il est un organisme qui avait une connaissance précise, depuis des décennies, sur ce qui allait advenir en termes de démographie médicale, département par département, avec les données expertes sur les modes et le type d’exercice (influence de la féminisation de la profession), de l’âge de départ à la retraite, des spécialités en tension, c’est bien l’ordre !

Contre les déserts médicaux

 

Le député socialiste Guillaume Garot propose, dans une tribune au « Monde », des mesures concrètes pour améliorer l’accès aux soins des Français, dont la mise en place d’un « conventionnement sélectif », qui empêcherait les médecins de s’installer dans les zones déjà suffisamment dotées.

 

Tribune.

 

Urgences fermées la nuit, territoires sans médecins : jamais la situation n’a été aussi critique pour des millions de Français, privés de présence médicale. Et jamais elle ne s’est dégradée aussi vite, creusant les inégalités d’accès aux soins entre les départements et, donc, entre les Français. Notre système de santé, à l’hôpital comme en libéral, craque de toutes parts.

Les solutions qui ont été conçues depuis des années n’ont pas produit les effets attendus. Et comment pourrait-il en être autrement, lorsque des lits ont été supprimés par dizaines de milliers dans les hôpitaux – sous tous les gouvernements –, lorsque les conditions de travail usent les vocations les mieux chevillées et lorsque les politiques, pour garantir la présence médicale libérale dans les territoires sous-dotés, se sont limitées à des incitations financières aussi peu efficaces que coûteuses pour l’Etat et les collectivités ?

L’élection présidentielle doit être le moment de refonder le contrat entre la nation, ses médecins et ses soignants.

Posons le constat : dans le pays de la Sécurité sociale pour tous, les inégalités d’accès aux soins ne sont plus supportables. Pour les 10 % des Français habitant les territoires les moins bien dotés, il faut en moyenne onze jours pour obtenir un rendez-vous chez le généraliste, et cent quatre-vingt-neuf jours chez l’ophtalmologiste. A la condition que le médecin accepte de nouveaux patients, lorsque le vôtre est parti à la retraite sans être remplacé… Cette moyenne masque donc une autre réalité : celle du renoncement aux soins, et des Français sans médecin traitant. Ils sont légion.

Non seulement la France a perdu près de 7 000 généralistes libéraux depuis dix ans, mais elle a aussi laissé se constituer des concentrations dans certains territoires, et des déserts dans d’autres. Face à l’urgence, rien ne sera possible sans de nouvelles règles pour l’installation des médecins, comme il en existe d’ailleurs pour d’autres professionnels de santé, à l’exemple des pharmaciens. Là est le cœur du sujet : des médecins mieux présents et mieux répartis, c’est une pression qui s’allège sur les urgences, et des conditions de travail qui s’améliorent pour tous les soignants.

Il n’y a pas de solution miracle, mais un ensemble d’actions qui devront être articulées entre elles, à court et à plus long terme. Avançons des pistes nouvelles. D’abord, le « conventionnement sélectif » : dans les zones les plus largement dotées en présence médicale, l’Assurance-maladie n’agréera l’installation d’un nouveau médecin qu’au départ d’un autre. L’objectif est de stopper l’aggravation des inégalités.

 

Des solutions pour l’hôpital et les déserts médicaux

Des solutions pour l’hôpital et  les déserts médicaux

 

Un collectif de jeunes médecins, de sensibilité de gauche, dont Florian Porta Bonete, médecin psychiatre hospitalier à Bordeaux, entend dans une tribune au « Monde » défendre « beaucoup de suite dans peu d’idées » sur le terrain social et de l’hôpital.

 

Tribune

 

.Les sondages se suivent et se ressemblent : la santé est aujourd’hui parmi les premières préoccupations des Français. Jadis marginale dans le débat public, elle s’est soudainement placée sur le devant de la scène politique, à l’occasion d’un virus venant bouleverser nos existences. Jamais le concept de biopolitique cher à Michel Foucault n’avait trouvé aussi brûlante actualité.

Mais, au-delà de la seule question du Covid-19, c’est bien l’ensemble de notre système de santé qui va devoir être repensé. Nous, jeunes médecins, de sensibilité de gauche, voulons que le camp social porte une parole forte à ce sujet. Avoir beaucoup de suite dans peu d’idées est notre maxime : voici celles qui nous semblent incontournables à l’approche des prochaines élections présidentielle et législatives.

Tout d’abord, la lutte contre les déserts médicaux. Nous regrettons l’absence d’anticipation politique du manque criant de médecins qui nous touche. En plus de l’augmentation des capacités de formation, il faut encourager davantage l’installation en zones sous-dotées (développement de l’exercice collectif en maisons de santé, offres de pratique salariée…).

Mais, entre ces mesures incitatives et une coercition trop brutale, d’autres pistes doivent être envisagées. On pourrait, par exemple, attribuer la possibilité pour les nouveaux médecins de faire des dépassements d’honoraires, préférentiellement à ceux ayant exercé suffisamment longtemps, et sans dépassement, en zone sous-dotée. Ou encore instaurer une année après l’internat avec exercice fléché dans des centres hospitaliers, couvrant ainsi l’ensemble du territoire.

Il faudrait aussi développer un partage des activités de recherche et d’enseignement des CHU urbains avec l’ensemble des pôles de soins du pays, pour rendre ces derniers plus attractifs. Ces propositions ne sont que des pistes, et doivent être discutées avec l’ensemble des acteurs du système de santé.

 

Elles sont dans la lignée d’initiatives innovantes, qui naissent déjà ça et là, comme la création de premières années de médecine dans les villes moyennes, avec pour objectif de changer structurellement le profil des étudiants admis dans les études médicales, moins issus des grandes métropoles et possiblement plus enclins à s’installer sur tout le territoire. Le constat est donc clair et partagé, tout le champ des possibles mérite maintenant d’être exploré, sans dogmatisme !

Un changement de paradigme

Se battre, ensuite, contre les inégalités sociales de santé. Nous ne pouvons accepter que certains de nos concitoyens soient privés de soins pour motif financier. Il faut aller, évidemment, vers de meilleures prises en charge des soins dentaires et d’optique, qui cristallisent bien des freins à l’accès aux soins. Mais il faut aussi être attentif aux dépassements d’honoraires médicaux : ceux-ci doivent être davantage limités.

Déserts médicaux : la contrainte pour l’installation de médecins ?

Déserts médicaux : la contrainte pour l’installation de médecins ?

 

 

Lors des Assises annuelles des petites villes de France, il a été envisagé de contraindre les médecins libéraux à s’installer dans des territoires qui constituent des déserts médicaux. Les pouvoirs publics ne semblent toutefois pas très décidés à soutenir cette proposition en particulier le Premier ministre. Édouard Philippe, pour contrer cette obligation, propose le développement des maisons de santé. Le problème, c’est que les maisons de santé ne constituent que du béton et que cela n’augmente pas la démographie du personnel médical en particulier des médecins généralistes. En outre, les internes s’opposent même à la perspective  d’un stage de six mois dans les déserts médicaux. Un mouvement de type corporatiste et presque poujadiste ;  un peu de la même nature que celui qui entendait protester contre le retour du service militaire habillé en service national. La jeunesse n’a plus les moyens ni le temps de se consacrer en partie à l’intérêt général. Même quelques jours pour le ridicule service national universel. Alors six mois pour les médecins à consacrer aux bouseux, c’est l’enfer. Pourtant c’est sans doute un très bon moyen de parfaire sa formation en médecine générale. On pourrait y  approfondir le rapport avec la pathologie mais aussi avec le malade avec ses différentes formes de souffrance et de détresse. À juste titre sans doute les internes craignent l’insuffisance de maitres  de stage pour valider leur diplôme. On peut cependant imaginer que des formations seront délivrées aux praticiens actuels qui formeront ses étudiants. Cette réaction des syndicats d’internes est assez révélatrice de la crise que vit la société qui considère la concentration urbaine comme le Graal de toutes les activités humaines. Pas étonnant que l’aménagement du territoire soit aussi incohérent puisque sur une grande partie du pays sont supprimés les activités économiques, les services publics et les services tout court. Un aménagement totalement incohérent avec la lutte contre le réchauffement climatique, la pollution et tout simplement avec des conditions de vie harmonieuses.

Les internes contre un stage de 6 mois dans les déserts médicaux !

Les internes contre un stage de 6 mois dans les déserts médicaux !

 

C’est un mécontentement, pas encore une révolution des internes ;  une révolution qui se refuse à effectuer un stage de six mois dans les déserts médicaux. Un mouvement de type corporatiste et presque poujadiste ;  un peu de la même nature que celui qui entendait protester contre le retour du service militaire habillé en service national. La jeunesse n’a plus les moyens ni le temps de se consacrer en partie à l’intérêt général. Même quelques jours pour le ridicule service national universel. Alors six mois pour les médecins à consacrer aux bouseux, c’est l’enfer. Pourtant c’est sans doute un très bon moyen de parfaire sa formation en médecine générale. On pourrait y  approfondir le rapport avec la pathologie mais aussi avec le malade avec ses différentes formes de souffrance et de détresse. À juste titre sans doute les internes craignent l’insuffisance de maitres  de stage pour valider leur diplôme. On peut cependant imaginer que des formations seront délivrées aux praticiens actuels qui formeront ses étudiants. Cette réaction des syndicats d’internes est assez révélatrice de la crise que vit la société qui considère la concentration urbaine comme le Graal de toutes les activités humaines. Pas étonnant que l’aménagement du territoire soit aussi incohérent puisque sur une grande partie du pays sont supprimés les activités économiques, les services publics et les services tout court. Un aménagement totalement incohérent avec la lutte contre le réchauffement climatique, la pollution et tout simplement avec des conditions de vie harmonieuses. Sans parler de la bulle immobilière qui se prépare et éclatera sans doute quand la moyenne des logements atteindra des prix de l’ordre de 400 000 €et qu’il faudra étaler un peu plus l’urbanisme.  C’est-à-dire quand plus personne ne pourra les acheter ni les commerçants, ni les fournisseurs de services, ni les candidats à l’accession. Bref des villes dans les centres seront transformées en hôtels gérés par exemple par RnB.

 

 

 

Déserts médicaux : des maisons de la santé qui ne changent rien

 

Les maisons de la santé seraient la solution pour répondre aux problèmes des déserts médicaux. Certes dans certains cas ces maisons peuvent être utiles mais dans la plupart des cas elles  ne répondent pas à la question récurrente de l’insuffisance voire de l’absence de personnel médicaux. Un exemple très récent dans une petite localité du Maine-et-Loire : il faut attendre environ 10 mois pour obtenir un rendez-vous chez un cardiologue et 4mois chez un ophtalmologue. Le médecin généraliste proche de la retraite, lui, sait qu’il ne sera pas remplacé. On a construit dans deux localités voisines des maisons de santé mais les effectifs des personnels du médicaux n’ont pas changé pour autant. Du coup pour se faire soigner,  il faut le plus souvent se rendre dans un petit hôpital situé à 30 km qui manque aussi  cruellement de spécialistes ou qui n’en dispose pas du tout dans certains domaines. Du coup il faut se résoudre à aller à l’hôpital ou  les cliniques du chef-lieu de département. En cause évidemment l’idiotie du numerus clausus insuffisamment  compensée par l’arrivée de médecins diplômés à l’étranger. Aussi les conditions de rémunération et de travail des généralistes globalement sous-payés. Des généralistes dont la rémunération moyenne nette mensuelle est de l’ordre de 7000 € pour souvent 12 heures de travail. Des conditions de travail qui ne sont plus acceptés par les jeunes praticiens et leurs familles. Au-delà de la question des déserts médicaux se posent le problème de l’aménagement du territoire dans tous les domaines car l’insuffisance de services publics ou privés se combine avec la désertification économique. Comme la mode est aux grandes métropoles il y a fort à parier que les petites villes et les zones rurales continueront pour longtemps à demeurer des déserts en particulier dans le domaine médical et la construction de maisons de santé n’y changera pas grand-chose.

 

Transformer les déserts médicaux avec l’informatique

Dans une tribune aux Echos, GUY VALLANCIEN, membre de l’académie de médecine,  propose le recours aux nouvelles technologies pour supprimer les déserts médicaux. Extraites :

« Trois éléments indissociables réduiront les « déserts médicaux » en les remplaçant par des « oasis de santé », véritables hubs sanitaires de proximité tant à la campagne qu’en ville et en banlieue, dans lesquels exerceront les professionnels de santé en partage d’action et d’expérience au quotidien. C’est un véritable plan national d’aménagement du territoire qu’il faut lancer, en promouvant les initiatives locales sans imposer d’en haut des solutions inadaptées à telle ou telle situation. Ce sont 10.000 maisons de santé qu’il faut inaugurer dans les dix ans à venir. On nous rapporte toujours les échecs de leur création avec les arguments selon lesquels le coût de ces maisons est prohibitif. Faux : allez visiter la maison de santé de Fruges, dans le Pas-de-Calais, avec ses quarante professionnels couvrant un bassin de population de 18.000 habitants ou le centre Ipso, en plein Paris, qui offre des prestations de qualité alliées à une rapidité d’accueil exemplaire, et vous comprendrez où est l’avenir. Le deuxième élément clef de cette nouvelle politique sanitaire de proximité qui couvrira 80 % des besoins médicaux est la mise sur le marché dès que possible d’infirmières cliniciennes après une formation de niveau mastère, comme le sont déjà les sages-femmes. Aux universités d’ouvrir ces formations diplômantes dès cette année, afin que, fin 2018, les premières promotions soient en mesure d’agir sur le terrain. Plus de 50 % des tâches dites « médicales » sont réalisables par d’autres professionnels de santé, infirmiers et pharmaciens notamment. La numérisation et la robotisation ne feront qu’amplifier cette tendance lourde d’un partage des tâches et demain le médecin sera rare, se concentrant sur les décisions complexes justifiant son long cursus universitaire. L’émergence de l’intelligence artificielle, qui bouleverse déjà nos pratiques, appelle à une réorganisation intégrale des filières de soins. A former des médecins à tour de bras pour tenter d’enrayer les prétendus manques, nous créerons demain des chômeurs de plus. L’évaluation du résultat des prestations offertes sera documentée par les bases de données accumulées permettant un suivi en temps réel de la politique sanitaire mise en place. Chaque professionnel saura à quel niveau il se situe, lui permettant d’adapter sa pratique. Les modes de rémunération seront à réviser totalement : le médecin consultant moins, remplacé par les professionnels sus-cités, le prix de sa consultation complexe sera augmenté d’autant pour rejoindre la moyenne européenne et les paiements au forfait allieront la reconnaissance de l’activité à sa qualité. Conséquence directe de cette nouvelle politique : la réduction drastique du numerus clausus. Dans dix à douze ans, nous paierons très cher une politique médicale inflationniste quand la puissance et l’efficacité de l’intelligence artificielle et de la robotique auront réduit d’autant le besoin de professionnels. Ces derniers concentreront leur action sur la relation humaine quand la machine fera de plus en plus le reste du boulot. Malheureusement, en matière de santé nous raisonnons comme au siècle du bon docteur Horace Bianchon dans « La Peau de chagrin » ; or, sans une vision prospective claire rien ne se fera d’efficace qui assure aux Français la couverture sanitaire qu’ils espèrent, eu égard aux 12 % du PIB que représentent les dépenses de santé. Toutes les autres mesures dont on nous rebat les oreilles sont des rustines à la petite semaine qui ne tiendront pas longtemps. Lançons le plan TéléProx, qui allie la présence au quotidien des soignants auprès des malades, où qu’ils se trouvent sur le territoire, aux moyens de la télémédecine en termes d’expertise, grâce à des schémas régionaux et locaux décidés par les acteurs eux-mêmes en partenariat avec les associations de patients et les industriels de la santé. »

2017 : Les déserts médicaux, le casse-tête (Sébastien Bourdin)

Sébastien Bourdin, enseignant-chercheur à l’École de Management de Normandie pose dans une  tribune du JDD la problématique des déserts médicaux et interroge certaines solutions pour y remédier. Une réflexion intéressante mais qu’on devrait élargir à la question de l’aménagement du territoire. D’une certaine façon en effet, les déserts médicaux sont une des conséquences du processus de désertification économique en cours non seulement dans les zones rurales mais aussi dans des petites villes éloignées des grands centres d’attraction. Il en est des déserts médicaux comme des déserts industriels, commerciaux et de services. La mode est à la super concentration urbaine même si du fait du coût du logement ce sont surtout les communes périphériques des grandes métropoles qui progressent en nombre d’habitants. Nombre de villes moyennes, de petites villes et encore davantage de milieux ruraux se vident progressivement de toute activité économique, et d’emploi. Du coup les services suivent ou plus exactement il y a une interaction entre l’affaiblissement quantitatif et qualitatif des services et l’activité économique. Or l’aménagement du territoire n’est pratiquement pas abordé par les grands candidats à l’élection présidentielle de 201

.

« La question des déserts médicaux s’invite dans la campagne de l’élection présidentielle, et elle s’invite tôt. Après les candidats à la primaire de la droite, c’est au tour de ceux de la primaire de la gauche d’avancer leurs propositions pour réduire les inégalités entre les Français dans l’accès aux soins selon leur lieu d’habitation. En effet, les différences ne cessent de s’accentuer. Les campagnes sont confrontées au non renouvellement des médecins exerçant en cabinet et au désengagement des services publics de santé. Les aides à l’installation pour les jeunes médecins et l’ouverture de maisons médicales en zone rurale ne résolvent qu’en partie le problème. Lequel touche désormais aussi des petites villes et des communes de banlieue. La France compte 285 840 médecins en exercice au 1er janvier 2016, selon le Conseil national de l’Ordre des médecins. L’étude de la démographie médicale sur tout le territoire fait apparaître une géographie très caractéristique du manque de médecins libéraux. La carte la plus récente de la densité médicale dessine une France mouchetée de taches blanches, les désormais célèbres « déserts médicaux ». Les territoires ruraux, qui souffrent de leur manque d’attractivité par rapport aux villes, sont les moins bien dotés. Dès lors, on comprend l’inquiétude de nombreux maires confrontés, en milieu rural, aux difficultés du remplacement d’un médecin partant à la retraite. Mise à disposition d’un local, recherche d’un emploi pour le conjoint : les maires doivent multiplier les initiatives, sous peine de ne trouver personne pour reprendre le cabinet. Aussi, la création de maisons de santé – financées sur fonds publics – hébergeant en un même lieu médecins, infirmiers ou kinésithérapeutes, constitue une solution plus confortable, qui séduit dans les campagnes. Reste que ces équipements sont très coûteux pour des communes qui doivent déjà se serrer la ceinture, dans un contexte de baisse des dotations générales de fonctionnement. Si les campagnes sont durement touchées par la pénurie de médecins, des petites villes et des banlieues de grandes villes sont aussi concernées. Par exemple, dans le quartier toulousain de Borderouge situé à seulement 10 kilomètres du Capitole et comptant pas moins de 35 000 habitants, on ne compte qu’un seul médecin généraliste! Notons que l’Assurance-maladie estime qu’il n’est plus possible pour un médecin d’accepter de nouveaux patients au-delà de 1 200 personnes déjà suivies… Parmi les solutions avancées ces dernières années, l’idée de réduire la possibilité pour les médecins de s’installer où bon leur semble est sans doute celle qui suscite le plus de débat. Le cadre de vie des praticiens joue un rôle important dans leur choix. Aucune surprise donc à ce que ce soit sur les côtes françaises que l’on retrouve les plus fortes densités. C’est dans cette perspective que Jean-Luc Fichet, sénateur-maire PS de Lanmeur (Finistère) et Hervé Maurey, sénateur-maire UDI de Bernay (Eure), recommandaient en 2013 d’encadrer la liberté d’installation des médecins. La mesure proposée consiste à exclure du conventionnement avec l’Assurance-maladie les médecins qui souhaiteraient s’installer dans les zones à forte densité médicale. Dans ce cas, leurs patients ne seraient pas remboursés de leurs consultations. En présentant devant le Sénat son rapport d’information sur la lutte contre les déserts médicaux, Hervé Maurey avait même déclaré qu’il faudrait procéder comme pour la répartition des pharmacies – une officine ouverte pour un nombre donné d’habitants. La profession médicale s’est insurgée contre cette remise en cause du principe de liberté d’installation. Elle a suggéré d’inverser la question en s’interrogeant plutôt sur les raisons pour lesquelles les praticiens ne s’installent pas dans certains endroits. Aujourd’hui, les jeunes médecins souhaitent préserver leur vie sociale et familiale, ce qui semble difficilement conciliable avec une activité dépassant les 70 heures de travail par semaine dans les zones sous dotées. Cette aspiration est plus forte encore chez les femmes, dont la proportion chez les nouveaux diplômés en médecine atteint désormais 60 %. Elles se tournent plus volontiers vers le salariat, avec des horaires fixes facilitant la vie de famille. Quelles solutions alternatives proposer, alors, pour voir disparaître les déserts médicaux ? En cette période pré-électorale, les prises de position sur cet enjeu important aux yeux des Français se multiplient. La ministre de la Santé, Marisol Touraine, en a fait son cheval de bataille. Parmi les idées développées, on retrouve l’augmentation du numerus clausus, éternel sujet de débat. La ministre a annoncé le 24 novembre 2016, devant l’Assemblée nationale, un relèvement de 11 % du nombre de places au concours d’entrée en médecine de 2017. Elle a déclaré à cette occasion que toute « coercition à l’installation » était écartée. Le nouveau Premier ministre, Bernard Cazeneuve a néanmoins laissé entendre le 13 décembre dernier, dans son discours de politique générale, que de nouvelles mesures seraient prises début 2017 « pour assurer l’accès des patients aux soins dans les territoires, pour lutter contre les déserts médicaux et inciter les professionnels de santé à y exercer ». Sans plus de précisions depuis. L’ex-premier ministre PS Manuels Valls a choisi d’aller plus loin. Dans le programme présenté dans le cadre de sa candidature aux primaires à gauche, il propose la suppression pure et simple du numerus clausus. Pour sa part, le député PS des Yvelines Benoît Hamon, également candidat aux primaires de gauche, a fait grand bruit le 12 décembre 2016 en inscrivant à son programme le non conventionnement aux médecins qui s’installent dans des zones surdotées. La même mesure, présentée sous le nom de « conventionnement sélectif », est soutenue par le président PS de la région Centre-Val de Loire, François Bonneau. Fin décembre 2016, il a encouragé les départements de sa région à se porter volontaire pour d’éventuelles expérimentations en la matière. En réponse, l’Union Régionale des Professionnels de Santé a fait part de son inquiétude quant à une possible diminution des installations de confrères que cela pourrait entraîner. Parmi les solutions aux déserts médicaux, on trouve également le développement de la télémédecine. Les consultations à distance, la prise en charge des patients via les ressources numériques et les pré-diagnostics en ligne suscitent beaucoup d’attentes. Mais leur mise en place reste encore, pour une grande part, à l’état de promesse. Dès lors, tous les espoirs se concentrent, aujourd’hui, sur les maisons médicales. C’est le dispositif qui recueille le plus de soutien chez les candidats à l’élection présidentielle, notamment celui de la droite, François Fillon qui souhaite voir ce type d’établissement se multiplier. Une étude scientifique récente montre que dans les espaces à dominante rurale, où près des ¾ des maisons de santé sont implantées, une logique de rééquilibrage et de maintien de l’offre de soins de premiers recours se dessine. Par ailleurs, les résultats concluent à une évolution favorable de la densité de médecins généralistes dans les espaces avec des maisons de santé. Devant cette mutation rapide du paysage médical, l’Ordre des médecins a lancé une enquête de terrain pour savoir si les maisons de santé constituent vraiment la panacée. Les résultats seront rendus publics d’ici la fin du mois de janvier. Quelque soit le niveau de service réellement rendu par ces établissements de santé pluriprofessionnels, la question de leur financement reste posée. Certains maires sont prêts à mettre la main à la poche parce qu’ils accueillent ces équipements, mais ceux des communes limitrophes y voient un intérêt bien moindre… Par ailleurs, la multiplicité de financeurs (Assurance-maladie, département, intercommunalité, ville) qui peuvent se retirer d’une année sur l’autre interroge la viabilité de ces projets, dont le coût est estimé à 800 000 euros en moyenne selon l’Ordre des médecins. Nul doute que les inégalités territoriales d’accès aux soins vont, jusqu’à l’issue du scrutin du 7 mai prochain, cristalliser toutes les passions. Un processus qui verra, peut-être, émerger des solutions efficaces, à défaut d’être consensuelles. »