La proposition de loi sur les déserts médicaux » soutenue par 1513 élus locaux

La proposition de loi  sur les déserts médicaux » soutenue par 1513 élus locaux

1.510 élus locaux dont 915 maires, issus de 68 départements appellent les parlementaires à voter le texte (transpartisan) du député Guillaume Garot pour enrayer les déserts médicaux dans les centres villes, les quartiers et les territoires.

Nous, élus locaux, engagés chaque jour au contact de nos concitoyens, partageons la détresse de ceux qui n’ont plus de médecin, et nous inquiétons du sentiment d’abandon qu’elle nourrit, alors que se creusent chaque jour davantage les inégalités d’accès aux soins. Il faut reconnaître cet échec collectif, lorsque la République n’est plus capable de garantir à chacun l’accès à un généraliste ou à un spécialiste.

Nous ne doutons pas de l’engagement des acteurs, soignants comme politiques, élus comme usagers, à trouver des solutions à cette crise qui touche des millions de Françaises et de Français. Il n’existe pas de solution « miracle » contre les déserts médicaux, à plus forte raison parce que notre démographie médicale continuera à se dégrader jusqu’en 2030. C’est la raison pour laquelle nous avons le devoir d’agir vite, avec tous les leviers à notre disposition.

Nous soutenons en ce sens la proposition de loi transpartisane actuellement discutée à l’Assemblée nationale. Elle fait de la régulation de l’installation des médecins, déjà appliquée pour de nombreuses professions de santé (kinésithérapeutes, infirmiers, pharmaciens, sages-femmes, dentistes) le nécessaire levier d’une politique à mener par ailleurs sur tous les fronts  : poursuite des dispositifs incitatifs, développement de l’exercice collectif et coordonné, amélioration des conditions de travail en internat, démocratisation de l’accès aux études de santé, développement des stages en médecine de ville, accompagnement des collectivités dans leurs politiques locales d’accès aux soins.

Parce qu’il refuse de baisser les bras face à l’urgence, parce qu’il bénéficie d’un large soutien sur les bancs de droite, de gauche et du centre au Parlement, ce texte doit poursuivre son cheminement parlementaire. L’attente de nos concitoyens est forte  : ne les décevons pas.

Élus de terrain, attachés à la promesse républicaine de la santé pour tous, nous appelons l’ensemble des députés à voter cette loi indispensable.

Santé : quelques jours par an de consultations obligatoires dans les déserts médicaux pour les médecins

Santé : quelques jours par an de consultations obligatoires dans les déserts médicaux pour les médecins

François Bayrou Veut instaurer un principe de «solidarité territoriale», qui contraindra tous les médecins à assurer quelques jours de consultations par an dans les déserts médicaux.

Ce mécanisme concernera tous les médecins, généralistes comme spécialistes. Le gouvernement prévoit des contreparties financières pour les praticiens qui joueront le jeu et, a contrario, des pénalités pour ceux qui s’y refuseront. «Le principe, c’est de faire confiance aux professionnels», résume une source gouvernementale, ajoutant toutefois que «s’il y a besoin d’être plus contraignant, nous le serons». Une cartographie complète des zones rouges «au sein desquelles une permanence médicale devra être mise en place en absolue priorité» sera établie par les agences régionales de santé d’ici la fin du mois de mai.

Déserts médicaux: la liberté d’installation des médecins en cause

Déserts médicaux: la liberté d’installation des médecins en cause

Une proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux envisage de réguler l’installation des médecins. Une idée rejetée par la profession, qui appelle à la grève.

La régulation à l’installation est une des mesures phares de la proposition de loi (PPL) transpartisane « visant à lutter contre les déserts médicaux », présentée par plus de 200 députés. L’article 1er, voté à l’Assemblée début avril, prévoit que l’autorisation soit automatique là où le nombre de médecins est en déficit, mais que dans les territoires suffisamment pourvus, un praticien ne puisse s’implanter…

La question des déserts médicaux

La question des déserts médicaux

Une proposition de loi contre les déserts médicaux, d’initiative transpartisane, arrive ce mardi à l’Assemblée. Frédéric Bizard, professeur d’économie à l’ESCP et président de l’Institut Santé, en décrypte les impasses dans la Tribune.

La lutte contre les déserts médicaux est une affaire très complexe qui exige du recul et une analyse sérieuse des déterminants pour espérer améliorer significativement la situation. A défaut, le débat public est truffé de raisonnements apparemment séduisants mais faux.

Une proposition de loi (PPL 682) dite transpartisane sera examinée en séance plénière à l’Assemblée nationale ce mardi 1er avril 2025. Elle a mobilisé contre elle l’intégralité des acteurs concernés, toutes générations confondues, démontrant l’absence de concertation et de prise en compte des attentes de ceux directement concernés par la loi.

On abordera cinq sophismes courants sur le sujet.

La démographie médicale : un indicateur fiable dans les mains de l’État
En moins de 15 ans, le nombre de médecins formés a brutalement chuté de 10 200 en 1979 à 3500 en 1993, par une politique du « stop and go » dévastatrice sur le long terme.

Cette expérience d’un État détenant seul la décision de la démographie médicale devrait inciter les Parlementaires à ne pas renouveler cette erreur.

C’est pourtant bien l’objet de la PPL 682, qui, à ce titre va à l’encontre de l’esprit de la loi de 2019 visant à partager la gestion de la démographie avec les acteurs du système.

L’histoire du numérus clausus nous a aussi appris qu’un outil aussi simpliste ne pouvait pas gérer une problématique aussi complexe, une deuxième leçon non retenue par les auteurs de la PPL 682.

D’apparence séduisante, l’adaptation de la démographie médicale et de l’ensemble des ressources aux besoins de santé exige une organisation spécifique et est d’une grande complexité. Elle n’en est pas moins indispensable.

Elle demeure un compromis social qui ne peut se trouver qu’avec la participation pleine et entière des acteurs, et non avec un État en position de deus ex machina. Elle doit être la responsabilité de l’ensemble des acteurs.

L’exercice libéral : un frein à la lutte contre les déserts médicaux
En ville, l’exercice libéral est resté ultra dominant et stable jusque des années 2000, illustrant un début de reflux de cet exercice au profit du salariat.

On notera que la période hégémonique de l’exercice libéral en ville a coïncidé avec une couverture médicale territoriale parmi les plus étendues de tous les pays développés, tandis que son déclin depuis 15 ans s’est accompagnée d’une désertification médicale accélérée.

Ainsi, la médecine libérale française, outre qu’elle représente l’ADN de la pratique médicale de notre pays, est une médecine universelle, de proximité et d’excellente qualité, remplissant par essence l’esprit de service public.

La liberté de choix, associée à une forte responsabilisation populationnelle et territoriale des professionnels, est la voie de la renaissance d’un modèle à la française. L’institut santé a conçu dans ce sens le service public territorial de santé.

Les médecins, une profession individualiste qui force l’État à réguler
Un point dur de la régulation de la santé est la création d’un indispensable consensus avec le corps médical (et tous les professionnels), qui doit être pleinement respecté, intégré et responsabilisé. La raison en est simple : son monopole d’exercice médical.

Face à cette réelle puissance du corps médical tout secteur confondu au XXème siècle, la plupart des législations de ce nouveau millénaire ont visé à renforcer la régulation de l’État sur les professionnels (médicaux et paramédicaux), notamment avec la création des agences régionales de santé.

Le système est passé d’un mandarinat médical à un mandarinat administratif.

L’hôpital, en relation directe avec l’État, en a été la première victime avec une démédicalisation du fonctionnement de l’institution, conduisant à sa profonde désorganisation jusque dans sa fonction vitale des urgences.

Le professionnel hautement qualifié est devenu un pion au service d’une administration sans vision et ignorante des questions médicales. Il reste la médecine libérale à passer sous le joug de l’État.

L’autorisation administrative d’installation des médecins, une solution simple et efficace
L’article 1 de la PPL veut « créer une autorisation d’installation des médecins, délivrée par l’ARS ».

L’administration a défini des territoires vie-santé, inconnus des médecins et des usagers, qui peuvent recouvrir plusieurs départements et plusieurs régions. L’outil sous-jacent à l’élaboration de la décision de l’autorisation est inopérant en l’état.

Ainsi, le législateur de la PPL 682 s’apprête à confier à l’administration une tâche qu’elle est incapable de remplir dans le contexte actuel. Le législateur de la PPL 682 s’est-il soucié de la bonne applicabilité de sa loi et des coûts administratifs conséquents qu’elle va générer ?

La lecture attentive de son contenu conduit à conclure qu’il ne s’en est pas préoccupé.

Des mesures techniques et conjoncturelles renforceront l’accès aux soins
Le cinquième sophisme consiste à tenter de convaincre l’usager électeur que l’addition de mesures isolées finira par régler la désertification médicale, sans avoir à repenser tout le système.

Le déclin de notre système de santé touche aujourd’hui tous les secteurs et toutes les activités de services, y compris les industries de santé et la recherche. C’est ce qu’on appelle une crise systémique.

La seule réponse adaptée à une crise systémique est une réforme systémique.

Sans réforme structurelle, ni l’accès aux soins ni le virage préventif, ni l’intégration massive des innovations technologiques ne pourront significativement progresser.

Il n’en demeure pas moins qu’un plan conjoncturel de court terme devrait accompagner le plan structurel, dont la mise en place prendra 12 à 18 mois.

Ce plan conjoncturel ne peut réussir que s’il est conçu avec les professionnels concernés et selon une vision objective de l’état actuel du système.

L’écueil du politique est de reporter le structurel à plus tard et de privilégier le conjoncturel.

En l’état actuel du système, il doit se convaincre de deux certitudes : le conjoncturel sans le structurel impacte trop peu et ne créé pas d’espoir, le structurel est plus urgent que le conjoncturel car plus long à se mettre en place.

Déserts médicaux : la liberté d’installation en cause  ?

Des  parlementaires de droite comme de gauche ont appelé ce mercredi à réguler davantage l’installation des médecins sur le territoire, un chiffon rouge pour les professionnels.

En France, la densité médicale s’est dégradée dans 69 départements depuis 2010, ne s’améliorant que dans 31 départements.

La proposition entend aussi faciliter l’exercice des médecins qui ont obtenu leur diplôme en dehors de l’UE dans les zones où l’offre de soins est particulièrement faible, ou encore assurer une formation de première année de médecine dans chaque département. Elle sera déposée sur le bureau de l’Assemblée rapidement, les signataires espérant un débat au premier trimestre 2025. Une proposition similaire, déposée lors de la précédente législature, n’avait jamais été inscrite à l’agenda.

 

Santé-Déserts médicaux : le Sénat pris dans ses contradictions

Santé-Déserts médicaux : le Sénat pris dans ses contradictions

Curieusement, le Sénat qui représente surtout les collectivités locales de province s’est prononcé contre une réglementation visant à contraindre l’installation de généralistes dans les déserts médicaux. Le Sénat est en quelque sorte victime de son idéologie généralement très libérale et de ses contradictions quant à la prise en charge des intérêts des territoires loin de Paris.

En clair, le Sénat a rejoint les positions très corporatistes de la profession. Pourtant ce n’était sans doute pas un drame d’imposer par exemple un séjour de 2 à 3 ans en zone notamment rurale pour apprendre précisément la médecine très généraliste puisque dans ces zones le médecin remplit aussi assez souvent les fonctions de médecine spécialisée, également introuvable. Sans parler de la prise en compte des pathologies psychologiques.

À l’instar de l’Assemblée nationale, le Sénat a donc voté ce mardi 24 octobre 2023 contre plusieurs mesures visant à mieux garnir les déserts médicaux.

La proposition du sénateur Les Républicains Stéphane Sautarel, la plus proche d’être adoptée par la chambre haute, a été écartée par 124 voix pour et 188 voix contre

Déserts médicaux : le Sénat pris dans ses contradictions

Déserts médicaux : le Sénat pris dans ses contradictions

Curieusement, le Sénat qui représente surtout les collectivités locales de province s’est prononcé contre une réglementation visant à contraindre l’installation de généralistes dans les déserts médicaux. Le Sénat est en quelque sorte victime de son idéologie généralement très libérale et de ses contradictions quant à la prise en charge des intérêts des territoires loin de Paris.

En clair, le Sénat a rejoint les positions très corporatistes de la profession. Pourtant ce n’était sans doute pas un drame d’imposer par exemple un séjour de 2 à 3 ans en zone notamment rurale pour apprendre précisément la médecine très généraliste puisque dans ces zones le médecin remplit aussi assez souvent les fonctions de médecine spécialisée, également introuvable. Sans parler de la prise en compte des pathologies psychologiques.

À l’instar de l’Assemblée nationale, le Sénat a donc voté ce mardi 24 octobre 2023 contre plusieurs mesures visant à mieux garnir les déserts médicaux.

La proposition du sénateur Les Républicains Stéphane Sautarel, la plus proche d’être adoptée par la chambre haute, a été écartée par 124 voix pour et 188 voix contre.

Elle consistait à expérimenter pendant trois ans le « conventionnement sélectif » des médecins: les directeurs d’agences régionales de santé (ARS) auraient déterminé des zones en « fort excédent » d’offres de soins, dans lesquelles l’installation d’un nouveau médecin aurait été conditionnée au départ d’un confrère.

Une proposition transpartisane similaire avait déjà beaucoup fait parler à l’Assemblée nationale au mois de juin mais avait été rejetée.

« Croire qu’un médecin de moins en centre ville est un médecin de plus en zone rurale, c’est faux », a insisté la ministre Agnès Firmin Le Bodo qui ui aurait mieux fait de se taire au lieu de de parler pour rien.

Au programme d’Emmanuel Macron en 2022
Les parlementaires étaient particulièrement partagés sur cette régulation, qui séduit globalement à gauche, mais aussi certains au centre et à droite, majoritaires au Sénat.

« Je ne comprends pas que le Sénat, chambre des territoires, soit en retrait par rapport à l’Assemblée sur la défense de l’accès aux soins en zone rurale », a pesté le sénateur Hervé Maurey (groupe centriste).
Le groupe communiste a de son côté fait remarquer que cette mesure figurait au programme d’Emmanuel Macron en 2022. « Ce vers quoi je souhaite qu’on avance, c’est de stopper les conventionnements dans les zones qu’on considère comme déjà bien dotées », avait en effet déclaré le président de la République en campagne.

Le ministre de la Santé Aurélien Rousseau avait lui assuré en début de débat se refuser à de telles « mesures de coercition », jugées « contreproductives ».

Déserts médicaux : les politiques de régulation géographiques insuffisantes

Déserts médicaux : les politiques de régulation géographiques insuffisantes

Les politiques de régulation géographiques insuffisantes estime le député socialiste Guillaume Garot, co-signataire d’une proposition de loi transpartisane pour lutter contre les déserts médicaux ( intreview JDD).
Le socialiste Guillaume Garot porte, avec plus de 200 députés de tous bords, un texte transpartisan sur la même thématique.

Pourquoi est-il essentiel à vos yeux d’avancer dans le sens de cette régulation ?
La désertification médicale nourrit un sentiment d’abandon très fort qui fait le terreau de l’abstention aux élections ou, pire, de l’extrémisme. Il est impératif de pouvoir refonder le pacte républicain en garantissant à chacun l’accès à des soins près de chez lui. Notre République s’est construite, après 1945, par cette formidable promesse d’égalité de tous à la santé. Il existe aujourd’hui des entailles profondes à ce pacte ; il s’agit donc de le rebâtir avec des mesures fortes et nécessaires.

Cette liberté ne serait pas remise en cause dans son fondement, mais elle serait adaptée aux défis du moment

Concrètement, en quoi consiste la régulation que vous défendez ?</strong
Il s’agit d’encadrer la liberté d'installation de nos médecins. Cette liberté ne serait pas remise en cause dans son fondement, mais elle serait adaptée aux défis du moment. Concrètement, nous disons aux médecins : « N’allez plus vous installer là où l’offre de soins est correctement pourvue, mais allez là où vous voudrez où vos patients vous attendent. »

Certains voient dans votre mesure une coercition, une manière de contraindre les médecins…
Est-ce que les pharmaciens, les infirmiers, les kinés nous parlent de coercition lorsque, eux aussi, sont soumis à une régulation de leur installation et de l’exercice de leurs pratiques ?

Cette mesure ne figure pas dans le texte de Frédéric Valletoux. Quelle va être votre attitude en commission ?
Nous présenterons des amendements pour enrichir le texte et faire en sorte que la régulation, qui est attendue par beaucoup de Français, puisse voir le jour à l’issue du débat dans l’hémicycle qui doit permettre de rassembler une majorité. Ce sentiment d’urgence traverse beaucoup de bancs aujourd’hui. Notre proposition de loi réunit 205 co-signataires issus des neuf groupes de l’Assemblée nationale, des Républicains à La France insoumise ! Il faut traiter ces problèmes. Tout ce que nous avons fait les uns et les autres, depuis des années, n’a pas produit les effets attendus.

Il y a aujourd’hui un autre texte qui, opportunément, est mis dans le débat ; nous l’amendrons

Les politiques fondées sur l’incitation à l’installation ont été utiles mais n’ont pas été suffisantes. Nous devons aujourd’hui passer une nouvelle étape. Il faudra discuter des modalités avec les professionnels, mais nous avons besoin d’actionner ce levier de la régulation. Je reconnais que nous sommes face à un problème de nombre de médecins – il faut en former davantage –, mais nous avons aussi un problème de répartition. C’est le sens de notre mesure.

Mais votre proposition de loi n’est pas inscrite à l’ordre du jour du Parlement…
Nous le regrettons. Alors qu’elle est déjà le fruit d’un compromis entre les différentes sensibilités. Dans nos groupes de travail, il a fallu se mettre d’accord alors que nous n’étions pas dans les mêmes logiques politiques. L’inscription à l’ordre du jour n’a hélas pas été le choix de la présidente de l’Assemblée nationale. Il y a aujourd’hui un autre texte qui, opportunément, est mis dans le débat ; nous l’amendrons.

En avez-vous discuté avec Frédéric Valletoux ?
Oui, à de nombreuses reprises. Le travail est respectueux et les échanges de qualité. Sur beaucoup de sujets, nous pouvons nous retrouver : l’idée d’un préavis obligatoire avant le départ d’un médecin, la limitation du cumul des aides à l’installation, la démocratisation de l’accès aux études de médecine… Sur ça, il y a des terrains d’entente. Après, il reste en effet le sujet de la régulation de l’installation. Le débat aura lieu en séance publique, dans l’hémicycle. Ne le craignons pas. Que chacun s’exprime et que l’Assemblée vote.

François Braun reste opposé à la régulation. Après c’est le ministre qui parle, et l’Assemblée nationale parlera aussi

Vous avez rencontré le ministre de la Santé, François Braun, mercredi. Quelle est sa position ?
Il reste opposé à la régulation. Après c’est le ministre qui parle, et l’Assemblée nationale parlera aussi. Emmanuel Macron a également parlé. Je dis au ministre et aux députés de la majorité : « Regardez ce que le président de la République a dit dans des termes qui ne sont pas si éloignés de ce que nous proposons. » Dans La Nouvelle République en avril, il déclarait ne pas croire à la « coercition nationale » mais affirmait « penser qu’il faut être plus contraignant dans des zones qui sont déjà très richement dotées ».

Ce qu’il s’est passé cette semaine en commission des affaires sociales sur les retraites peut-il avoir un impact sur l’examen de la proposition de loi de Frédéric Valletoux ?
C’est possible. Mais je le redis, nous sommes dans une démarche ouverte pour aboutir à de vraies mesures. Il y a certes l’étape en commission – qui n’est, au vu de sa composition, pas très ouverte à la régulation –, mais il y a surtout le débat en séance publique la semaine suivante. Quant au 8 juin (le jour de l’examen de la proposition de loi Liot sur la réforme des retraites, NDLR), ce sera un autre rendez-vous important pour chacun des parlementaires.

En France, la question des déserts médicaux

En France, la question des déserts médicaux

Les initiatives locales ou nationales destinées à l’améliorer sont nombreuses. Encore très récemment, une proposition de loi contre les déserts médicaux déposée à l’Assemblée nationale suggérait par exemple de contraindre l’installation des médecins dans des territoires sous dotés : cette dernière serait soumise, pour les médecins et les chirurgiens-dentistes, à une autorisation délivrée par les Agences régionales de santé (ARS).

par Laurent Mériade
Professeur des Universités en sciences de gestion – Titulaire de la chaire de recherche « santé et territoires » – IAE, Université Clermont Auvergne (UCA)

Corinne Rochette
Professeure des universités en management public et de la santé HDR, Titulaire de la chaire de recherche Santé et territoires, IAE- Université Clermont Auvergne, Université Clermont Auvergne (UCA)

Éric Langlois
Ingénieur d’études en géomatique, docteur en géographie, UMR Territoires, Université Clermont Auvergne, Université Clermont Auvergne (UCA)

Milhan Chaze
Ingénieur de recherche en géographie dans the Conversation.

L’accessibilité aux soins est, de manière générale, évaluée par l’adéquation spatiale entre l’offre et la demande de soins. Mais si, pour mesurer cette adéquation, l’offre de soins dans les territoires est relativement bien connue (notamment grâce à une bonne connaissance de la densité de médecins généralistes ou spécialistes et des temps d’accès des patients à ces praticiens), la demande de soins est souvent simplement estimée d’après le nombre potentiel de patients d’un territoire et leur âge.

Or ces deux données préjugent assez peu de leurs besoins effectifs de soins ou de leurs contraintes de déplacement (logistiques, familiales, professionnelles…). Dès lors, dans des territoires qualifiés de « sous dotés », l’accès aux soins est très variable : il n’est pas systématiquement difficile… tout comme dans des territoires suffisamment dotés, il n’est pas automatiquement plus aisé.

Il convient donc de dépasser une lecture simplificatrice liant uniquement densité des ressources médicales et accessibilité.

Pour rendre compte des difficultés réelles d’accès aux soins, une lecture véritablement centrée sur le patient est préférable. C’est ce que permet l’étude du parcours de soins, qui renvoie aux soins (soins hospitaliers et de ville) et aux services de santé connexes (pharmacie, radiologie, laboratoire) nécessaires à la prise en charge d’une pathologie. Il a l’avantage de fournir une description détaillée des besoins en soins, de questionner leur articulation et d’inclure la dimension spatiale indissociable de la notion de parcours.

Les principales mesures des difficultés d’accès aux soins utilisées en France reposent essentiellement sur des indicateurs de densité médicale et de temps d’accès au professionnel de santé le plus proche.

Ces mesures ont l’avantage de fournir une information synthétique et claire. Cependant, elle présente des limites importantes : les données de densité fournissent un chiffre global, pour le territoire dans son ensemble, mais elles ne restituent pas la variabilité de l’accès aux soins sur ce territoire. En effet, le fait qu’un patient se trouve à moins de 10 minutes d’un médecin généraliste ne préjuge pas de sa capacité et possibilité réelle à accéder à cette ressource médicale.

Pour dépasser ces limites, la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) et l’IRDES (Institut de recherche et documentation en économie de la santé) ont développé l’indicateur d’accessibilité aux soins : l’accessibilité potentielle localisée (APL).

Cet indicateur prend en considération la disponibilité des médecins généralistes libéraux sur un « bassin de vie », défini par l’Insee comme le plus petit territoire au sein duquel les habitants ont accès aux équipements et services les plus courants. La France métropolitaine est ainsi constituée de 2 739 bassins de vie comprenant chacun en moyenne 23 300 habitants.

Cartede la densité d’installation des médecins en France, territoire vie-santé (carte cliquable).
L’APL intègre une estimation de l’activité des médecins ainsi que des besoins en matière de santé définis notamment en fonction de l’âge de la population locale. Il est donc plus précis que les indicateurs de densité médicale ou de temps d’accès au médecin le plus proche. L’APL est exprimée en nombre d’ETP (équivalents temps plein) de médecins présents sur un bassin de vie, et peut être convertie en un temps moyen d’accès à ces médecins (exprimé en minutes).

L’APL a été au départ principalement calculée pour les médecins généralistes libéraux, elle est maintenant également déterminée pour chacun des autres professionnels de santé de premier recours : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes, gynécologues, ophtalmologues, pédiatres, psychiatres et sages-femmes.

Les « déserts médicaux » constituent sans doute l’expression la plus visible, dans le débat public, des différents modes de calcul de l’APL. L’APL permet en effet de calculer, pour chaque bassin de vie, un nombre moyen de consultations annuelles accessibles (potentielles) pour chaque habitant en tenant compte notamment du nombre d’ETP de médecins présents sur le bassin de vie, du temps moyen d’accès et du recours moyen au service de ces médecins par les patients.

Pour qu’un bassin de vie soit qualifié de désert médical (ou « territoire sous dense » en offre de santé), la DREES retient un seuil minimum de 2,5 consultations accessibles par an et par habitant.

Selon une estimation récente de la DREES, 9 % de la population française réside dans des territoires « sous denses », soit environ 6 millions de personnes. Mais il existe des disparités importantes selon les régions : 29 % de la population de la Guyane ou 25 % de celle de la Martinique vivent dans un désert médical, 16 % des habitants du Val-de-Loire, 15 % de la population corse contre seulement 4 % des habitants de Hauts-de-France et 3 % de ceux de la Provence-Alpes-Côte d’Azur.

Mesurer l’accessibilité aux soins à partir des ETP de professionnels de santé ou du temps d’accès à ces professionnels renseigne de manière assez exhaustive sur l’offre de soins présente sur un bassin de vie. En revanche, cela nous informe assez peu sur la demande de soins qui, elle, dépend des besoins réels des patients.

Dans deux articles récents, nous démontrons qu’aux côtés du calcul de l’APL, l’analyse fine des parcours de soins des patients contribue à mieux appréhender la demande réelle de soins.

Dans un premier article de recherche, nous avons identifié le rôle du parcours de soins en montrant en quoi il peut être révélateur de l’accentuation ou de la réduction des difficultés d’accès aux soins en proposant une lecture territorialisée de ce parcours et une première catégorisation des situations.

Les principales caractéristiques de ce parcours (types de soins, localisation des professionnels de santé, nombre de déplacements à effectuer, modes de déplacements accessibles) nous renseignent sur des contraintes complémentaires d’accessibilité aux soins auxquelles sont confrontés les patients.

Dans un deuxième article de recherche, à partir d’une méthodologie de cartographie géographique, nous avons croisé les données mobilisées pour le calcul de l’APL (densité médicale, activité des médecins et temps d’accès à ces professionnels) avec les données relatives aux parcours de soins d’une cohorte de 1800 patientes prises en charge pour un cancer du sein dans un établissement spécialisé de l’ex-région Auvergne.

Cette approche dynamise et enrichit l’analyse de l’accessibilité aux soins en démontrant notamment que les difficultés d’accès ne sont pas systématiquement concentrées dans des déserts médicaux plutôt situés en zones excentrées ou rurales.

Elle permet d’identifier quatre principales catégories de parcours de soins, pouvant apparaître dans des territoires « sous denses » en offre de santé comme dans des bassins de vie suffisamment « denses » :

Les parcours de soins aisés : dans les aires urbaines des grandes agglomérations et des petites villes proches, marquées par un accès aisé à l’ensemble des services de soins (classe 2).

L’accessibilité aux hôpitaux : dans les aires urbaines des villes moyennes qui abritent un centre hospitalier pouvant prendre ponctuellement le relais de l’établissement spécialisé de la région (classe 1).

L’accessibilité aux professionnels de santé : dans les territoires ruraux où la distance et/ou la fréquence des déplacements rendent malaisée l’accessibilité aux services hospitaliers, mais où l’accès aux services de proximité est bon (classe 3).

Les parcours éloignés : dans les territoires ruraux ou périurbains où, selon les cas, la distance, la fréquence des déplacements ou la faiblesse des moyens de déplacement peuvent rendre malaisée l’accessibilité à l’ensemble des services de soins (classe 4).

En intégrant les difficultés vécues par les patients, le croisement de données spatiales sur l’offre de soins avec celles provenant du parcours de soins permet une lecture plus dynamique de leur accès effectif aux soins.

Il en résulte une modification de la réalité de terrain au sein des territoires. Ainsi, dans l’exemple auvergnat étudié, l’accessibilité aux services de soins dans les Combrailles ou le Livradois peut être malaisée malgré la relative proximité de Clermont-Ferrand.

Cela pousse à nuancer l’efficacité de certaines solutions mises en œuvre pour réduire ces difficultés : aides financières ou contraintes à l’installation de médecins, exercice en maisons de santé, contrats de praticien territorial de médecine générale, télémédecine, téléconsultation… Ces solutions devraient intégrer une lecture du parcours du patient.

En effet, d’une part, les quatre catégories de parcours de soins identifiés dans notre étude montrent combien l’accessibilité peut être diffuse dans les territoires qu’ils soient « denses » ou « sous denses », et combien celle-ci est dépendante de caractéristiques médicales et socio-économiques des patients.

Cette constatation renforce l’idée que les territoires de santé ne peuvent pas être appréhendés d’une manière principalement comptable, trop abstraite. Il est nécessaire de les aborder comme des espaces vécus où besoins et offre de soins s’agencent à partir des caractéristiques du territoire et de sa patientèle.

D’autre part, ces résultats suggèrent d’associer aux nombreuses mesures politiques ou managériales appliquées la gestion des parcours de soins. Ce qui est déjà réalisé, de manière très étendue, dans de nombreux pays développés. Ce sont par exemple le cas avec les infirmières pivots au Canada ou les case managers – gestionnaires de cas – aux États-Unis, en Suisse ou encore au Royaume-Uni.

Pour cela, en France, il y a probablement à penser la place que peuvent occuper certains professionnels de santé, situés au plus près de ces parcours, tels que les infirmier·e·s en pratiques avancées exerçant en maisons de santé, hôpitaux ou établissements médico-sociaux.

La question des déserts médicaux et l’accès aux soins

La question des déserts médicaux et l’accès aux soins

par Laurent Mériade, Université Clermont Auvergne (UCA); Corinne Rochette, Université Clermont Auvergne (UCA); Éric Langlois, Université Clermont Auvergne (UCA) et Milhan Chaze Ingénieur de recherche en géographie

En France, l’accessibilité aux soins et les difficultés qu’elle présente pour les citoyens sont tous les jours un peu plus au centre du débat public.
Les initiatives locales ou nationales destinées à l’améliorer sont nombreuses. Encore très récemment, une proposition de loi contre les déserts médicaux déposée à l’Assemblée nationale suggérait par exemple de contraindre l’installation des médecins dans des territoires sous dotés : cette dernière serait soumise, pour les médecins et les chirurgiens-dentistes, à une autorisation délivrée par les Agences régionales de santé (ARS).

L’accessibilité aux soins est, de manière générale, évaluée par l’adéquation spatiale entre l’offre et la demande de soins. Mais si, pour mesurer cette adéquation, l’offre de soins dans les territoires est relativement bien connue (notamment grâce à une bonne connaissance de la densité de médecins généralistes ou spécialistes et des temps d’accès des patients à ces praticiens), la demande de soins est souvent simplement estimée d’après le nombre potentiel de patients d’un territoire et leur âge.

Or ces deux données préjugent assez peu de leurs besoins effectifs de soins ou de leurs contraintes de déplacement (logistiques, familiales, professionnelles…). Dès lors, dans des territoires qualifiés de « sous dotés », l’accès aux soins est très variable : il n’est pas systématiquement difficile… tout comme dans des territoires suffisamment dotés, il n’est pas automatiquement plus aisé.
Il convient donc de dépasser une lecture simplificatrice liant uniquement densité des ressources médicales et accessibilité.

Pour rendre compte des difficultés réelles d’accès aux soins, une lecture véritablement centrée sur le patient est préférable. C’est ce que permet l’étude du parcours de soins, qui renvoie aux soins (soins hospitaliers et de ville) et aux services de santé connexes (pharmacie, radiologie, laboratoire) nécessaires à la prise en charge d’une pathologie. Il a l’avantage de fournir une description détaillée des besoins en soins, de questionner leur articulation et d’inclure la dimension spatiale indissociable de la notion de parcours.

Les principales mesures des difficultés d’accès aux soins utilisées en France reposent essentiellement sur des indicateurs de densité médicale et de temps d’accès au professionnel de santé le plus proche.

Ces mesures ont l’avantage de fournir une information synthétique et claire. Cependant, elle présente des limites importantes : les données de densité fournissent un chiffre global, pour le territoire dans son ensemble, mais elles ne restituent pas la variabilité de l’accès aux soins sur ce territoire. En effet, le fait qu’un patient se trouve à moins de 10 minutes d’un médecin généraliste ne préjuge pas de sa capacité et possibilité réelle à accéder à cette ressource médicale.

Pour dépasser ces limites, la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) et l’IRDES (Institut de recherche et documentation en économie de la santé) ont développé l’indicateur d’accessibilité aux soins : l’accessibilité potentielle localisée (APL).
Cet indicateur prend en considération la disponibilité des médecins généralistes libéraux sur un « bassin de vie », défini par l’Insee comme le plus petit territoire au sein duquel les habitants ont accès aux équipements et services les plus courants. La France métropolitaine est ainsi constituée de 2 739 bassins de vie comprenant chacun en moyenne 23 300 habitants.

L’APL intègre une estimation de l’activité des médecins ainsi que des besoins en matière de santé définis notamment en fonction de l’âge de la population locale. Il est donc plus précis que les indicateurs de densité médicale ou de temps d’accès au médecin le plus proche. L’APL est exprimée en nombre d’ETP (équivalents temps plein) de médecins présents sur un bassin de vie, et peut être convertie en un temps moyen d’accès à ces médecins (exprimé en minutes).

L’APL a été au départ principalement calculée pour les médecins généralistes libéraux, elle est maintenant également déterminée pour chacun des autres professionnels de santé de premier recours : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes, gynécologues, ophtalmologues, pédiatres, psychiatres et sages-femmes.
Déserts médicaux : les chiffres « statiques »

Les « déserts médicaux » constituent sans doute l’expression la plus visible, dans le débat public, des différents modes de calcul de l’APL. L’APL permet en effet de calculer, pour chaque bassin de vie, un nombre moyen de consultations annuelles accessibles (potentielles) pour chaque habitant en tenant compte notamment du nombre d’ETP de médecins présents sur le bassin de vie, du temps moyen d’accès et du recours moyen au service de ces médecins par les patients.

Pour qu’un bassin de vie soit qualifié de désert médical (ou « territoire sous dense » en offre de santé), la DREES retient un seuil minimum de 2,5 consultations accessibles par an et par habitant.
Selon une estimation récente de la DREES, 9 % de la population française réside dans des territoires « sous denses », soit environ 6 millions de personnes. Mais il existe des disparités importantes selon les régions : 29 % de la population de la Guyane ou 25 % de celle de la Martinique vivent dans un désert médical, 16 % des habitants du Val-de-Loire, 15 % de la population corse contre seulement 4 % des habitants de Hauts-de-France et 3 % de ceux de la Provence-Alpes-Côte d’Azur.

Mesurer l’accessibilité aux soins à partir des ETP de professionnels de santé ou du temps d’accès à ces professionnels renseigne de manière assez exhaustive sur l’offre de soins présente sur un bassin de vie. En revanche, cela nous informe assez peu sur la demande de soins qui, elle, dépend des besoins réels des patients.

Dans deux articles récents, nous démontrons qu’aux côtés du calcul de l’APL, l’analyse fine des parcours de soins des patients contribue à mieux appréhender la demande réelle de soins. Nos travaux nuancent alors le découpage assez binaire de la carte de France en territoires « sous denses » d’un côté et « suffisamment denses » de l’autre.

Dans un premier article de recherche, nous avons identifié le rôle du parcours de soins en montrant en quoi il peut être révélateur de l’accentuation ou de la réduction des difficultés d’accès aux soins en proposant une lecture territorialisée de ce parcours et une première catégorisation des situations.
Les principales caractéristiques de ce parcours (types de soins, localisation des professionnels de santé, nombre de déplacements à effectuer, modes de déplacements accessibles) nous renseignent sur des contraintes complémentaires d’accessibilité aux soins auxquelles sont confrontés les patients.

Dans un deuxième article de recherche, à partir d’une méthodologie de cartographie géographique, nous avons croisé les données mobilisées pour le calcul de l’APL (densité médicale, activité des médecins et temps d’accès à ces professionnels) avec les données relatives aux parcours de soins d’une cohorte de 1800 patientes prises en charge pour un cancer du sein dans un établissement spécialisé de l’ex-région Auvergne.

Cette approche dynamise et enrichit l’analyse de l’accessibilité aux soins en démontrant notamment que les difficultés d’accès ne sont pas systématiquement concentrées dans des déserts médicaux plutôt situés en zones excentrées ou rurales.

Elle permet d’identifier quatre principales catégories de parcours de soins, pouvant apparaître dans des territoires « sous denses » en offre de santé comme dans des bassins de vie suffisamment « denses » :
• Les parcours de soins aisés : dans les aires urbaines des grandes agglomérations et des petites villes proches, marquées par un accès aisé à l’ensemble des services de soins (classe 2).
• L’accessibilité aux hôpitaux : dans les aires urbaines des villes moyennes qui abritent un centre hospitalier pouvant prendre ponctuellement le relais de l’établissement spécialisé de la région (classe 1).
• L’accessibilité aux professionnels de santé : dans les territoires ruraux où la distance et/ou la fréquence des déplacements rendent malaisée l’accessibilité aux services hospitaliers, mais où l’accès aux services de proximité est bon (classe 3).
• Les parcours éloignés : dans les territoires ruraux ou périurbains où, selon les cas, la distance, la fréquence des déplacements ou la faiblesse des moyens de déplacement peuvent rendre malaisée l’accessibilité à l’ensemble des services de soins (classe 4).

Carte des parcours de soins en cancérologie du sein (ex région Auvergne et départements limitrophes). Les distances sont à vol d’oiseau, du domicile des patientes aux services médicaux (pharmacie, médecin généraliste, centre hospitalier disposant d’un service de cancérologie, CLCC Jean-Perrin). MC, UMR Territoires (2019), Fourni par l’auteur
Quelles perspectives pour l’amélioration de la prise en charge ?
En intégrant les difficultés vécues par les patients, le croisement de données spatiales sur l’offre de soins avec celles provenant du parcours de soins permet une lecture plus dynamique de leur accès effectif aux soins.

Il en résulte une modification de la réalité de terrain au sein des territoires. Ainsi, dans l’exemple auvergnat étudié, l’accessibilité aux services de soins dans les Combrailles ou le Livradois peut être malaisée malgré la relative proximité de Clermont-Ferrand.
Cela pousse à nuancer l’efficacité de certaines solutions mises en œuvre pour réduire ces difficultés : aides financières ou contraintes à l’installation de médecins, exercice en maisons de santé, contrats de praticien territorial de médecine générale, télémédecine, téléconsultation… Ces solutions devraient intégrer une lecture du parcours du patient.
En effet, d’une part, les quatre catégories de parcours de soins identifiés dans notre étude montrent combien l’accessibilité peut être diffuse dans les territoires qu’ils soient « denses » ou « sous denses », et combien celle-ci est dépendante de caractéristiques médicales et socio-économiques des patients.

Cette constatation renforce l’idée que les territoires de santé ne peuvent pas être appréhendés d’une manière principalement comptable, trop abstraite. Il est nécessaire de les aborder comme des espaces vécus où besoins et offre de soins s’agencent à partir des caractéristiques du territoire et de sa patientèle.

D’autre part, ces résultats suggèrent d’associer aux nombreuses mesures politiques ou managériales appliquées la gestion des parcours de soins. Ce qui est déjà réalisé, de manière très étendue, dans de nombreux pays développés. Ce sont par exemple le cas avec les infirmières pivots au Canada ou les case managers – gestionnaires de cas – aux États-Unis, en Suisse ou encore au Royaume-Uni.
Pour cela, en France, il y a probablement à penser la place que peuvent occuper certains professionnels de santé, situés au plus près de ces parcours, tels que les infirmier•e•s en pratiques avancées exerçant en maisons de santé, hôpitaux ou établissements médico-sociaux.

Les « déserts médicaux »: Une catastrophe bientôt dramatique

Les « déserts médicaux »: Une catastrophe bientôt dramatique

 

Un papier du « Monde » insiste sur le caractère de de plus en plus urgent de s’attaquer enfin de manière significative à la crise des déserts médicaux. Une crise qui s’étend partout et notamment pour l’accès aux spécialistes. Des mois et des mois souvent pour trouver par exemple un dermatologue ou encore presque un an pour un cardiologue. La faute à un système médical très cloisonné, aussi très corporatiste et un manque de courage total du pouvoir politique incapable d’imposer la moindre régulation des moyens médicaux dans le pays.La question de l’égal accès aux soins, mise en lumière par la pandémie de Covid-19, n’a jamais été aussi prioritaire. Des mesures immédiates doivent être adoptées, ou amplifiées, comme la délégation de tâches à des infirmiers ou à des pharmaciens pour la vaccination.

Depuis longtemps déjà, le mal qui ronge le maillage médical français et compromet l’égalité dans l’accès aux soins est connu et ses causes sont identifiées. La carte des « déserts médicaux », longtemps limitée aux zones rurales, s’étend désormais aux territoires périurbains, à certaines banlieues et même à des villes moyennes. Dans la France de la Sécurité sociale universelle, six millions d’habitants, dont 600 000 sont atteints d’affection de longue durée, n’ont pas de médecin traitant et les inégalités géographiques sont criantes. Dans les zones les moins bien dotées, il n’est pas rare de devoir attendre plus de trois semaines pour consulter un généraliste et plus d’un tiers des habitants affirment avoir renoncé à des soins pour des raisons de coût, de délai d’attente ou d’accessibilité.

Cette situation, liée à une démographie médicale en berne et à une répartition déficiente sur le territoire, au moment même où les besoins sanitaires se multiplient, s’explique par l’insuffisance des recrutements dans les années 1970-2000, une politique adoptée alors sous la pression des médecins libéraux et des gestionnaires du système de santé. Inacceptable, l’explosion des inégalités géographiques qui en résulte dans l’accès à la santé nourrit la colère des exclus et certains discours politiques démagogiques.

Il y a donc urgence à agir et le moment est propice : outre l’examen, cet automne, au Parlement, du projet de loi de financement de la Sécurité sociale, le calendrier politique prévoit la renégociation de la convention médicale qui régit les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance-maladie, et, à partir du 3 octobre, la « grande conférence sur la santé », qui doit remettre à plat le système. Jamais la priorité à donner à la question de l’égal accès aux soins, mise en lumière par la pandémie de Covid-19 et relancée par plusieurs propositions de loi d’élus locaux alarmés, n’a été aussi évidente.

L’enjeu, auquel sont confrontés la plupart des pays européens, est de taille : il s’agit d’adapter l’offre médicale – donnée déterminante jusqu’à présent – à des besoins multiformes, désormais au centre de l’attention.

Des mesures immédiates doivent être adoptées ou amplifiées afin de démultiplier l’activité des médecins : délégation de tâches à des infirmiers et à des assistants médicaux, à des pharmaciens pour la vaccination et à des sages-femmes pour la prescription de contraceptifs, « consultations avancées » où les médecins vont vers les patients éloignés.

Plutôt que d’imposer d’en haut une obligation de s’installer à l’efficacité douteuse – difficulté de délimiter les zones, risque de « mercenariat » sans lendemain –, mieux vaudrait, comme le prône le ministre de la santé, François Braun, privilégier les solutions imaginées localement avec les élus. Mais l’ampleur des disparités entre territoires, qui dépasse le monde médical, rend incontournable un mécanisme incluant une forme d’obligation, pas nécessairement individuelle, par exemple une « responsabilité territoriale », assurée collectivement par les médecins certains jours.

L’opposition à laquelle se heurte le ministre avec les internes en médecine générale, auxquels il veut ajouter une année d’études exercée dans les déserts médicaux, souligne la nécessité de faire partager la charge par toutes les générations de médecins. Ne l’oublions pas : notre système de santé est largement libéral mais financé par l’argent public. Sa réhabilitation, qui implique la contribution et les efforts de tous, suppose du courage politique.

Santé : la formation des internes dans les déserts médicaux contestée par la confédération des syndicats médicaux français !

Santé : la formation des internes dans les déserts médicaux contestée par la confédération des syndicats médicaux français !

 

Le gouvernement envisage que la dernière année de formation des internes s’exerce dans les déserts médicaux. Il faut noter qu’immédiatement la confédération des syndicats médicaux français a pris une position très corporatiste pour contester cette proposition

 

« Si cela devait déboucher sur envoyer des internes, dans des zones où il n’y a personne, ils arrêteront médecine« , a alerté samedi 24 septembre sur franceinfo Luc Duquesnel, médecin généraliste en Mayenne et président des généralistes de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), alors que le gouvernement souhaite mettre en place une quatrième année d’internat supplémentaire pour les étudiants de médecine générale en les incitant à la réaliser dans des déserts médicaux.

franceinfo : Que pensez-vous de cette idée avancée par le ministre de la Santé ?

Luc Duquesnel : Une quatrième année d’internat, entre autres pour les médecins généralistes, mais aussi pour les autres spécialités médicales, cela doit être une année professionnalisante. Cela veut donc dire que l’on ne va pas envoyer ces médecins là où il n’y a plus médecins depuis deux ou trois ans dans les déserts médicaux. C’est une année de formation. Ils sont toujours internes. Dans des zones avec une faible démographie médicale, ils devront être accueillis dans des maisons médicales, dans des maisons de santé pluri-professionnelles. C’est indispensable. Quand j’étais interne, si on m’avait lâché tout seul dans une campagne, j’aurais choisi un autre métier où j’aurais été médecin salarié ou médecin hospitalier. Il ne s’agit pas de les mettre en danger. On a besoin d’être entouré par d’autres collègues. Je tiens à rappeler que les déserts médicaux, ce ne sont pas que les zones rurales. Paris est un désert médical en médecins généralistes. Donc ce sont aussi les zones urbaines.( !)

Donc est-ce que cette quatrième année est une bonne idée ?

Non. Je pense que c’est mal présenté. Et la façon dont certains élus en parlent, ils ont l’impression que dans leur village, où il n’y a plus de médecins depuis trois ans, on va avoir tout d’un coup un interne en quatrième année qui va débarquer chez eux. Non, cela ne doit pas être ça, très clairement. Par contre, il y a des zones où l’on manque énormément de médecins. Durant cette année professionnalisante, ils doivent être entourés d’un ou deux médecins. C’est aussi permettre aux territoires de s’organiser. Mais si cela devait déboucher sur envoyer des internes, qui ne sont pas encore médecins, dans des zones où il n’y a personne, ils arrêteront médecine.

Que faut-il faire pour trouver une solution à ces déserts médicaux ?

La situation démographique d’aujourd’hui est le fruit de décisions qui sont prises depuis 35 ou 40 ans par des hommes politiques. Ce sont les mêmes qui, aujourd’hui, veulent de la coercition, qui nous ont amenés dans la situation où l’on est aujourd’hui. D’un autre côté, la situation n’est pas acceptable en termes d’accès aux soins. Ces internes, beaucoup d’entre eux n’ont travaillé qu’à l’hôpital. Il faut leur montrer ce que c’est que d’être médecin en ambulatoire, la médecine libérale. Donc cette quatrième année doit permettre de travailler avec d’autres médecins dans des zones à faible démographie médicale et de découvrir ce qu’est l’exercice libéral. Après ça, il y a plein d’autres solutions. C’est aussi travailler avec d’autres professionnels de santé, avec des infirmières de pratiques avancées, embaucher des assistants médicaux. On sait très bien que pour les dix ou treize ans à venir, le nombre de médecins va encore continuer à diminuer. Donc, cela veut dire modifier nos organisations professionnelles pour prendre en charge plus de patients, parce que la situation actuelle en termes d’accès aux soins n’est plus acceptable

Déserts médicaux :La faute à l’ordre des médecins

Déserts médicaux :La faute à l’ordre des médecins

 

Face à l’avancée des déserts médicaux, Michel Debout, professeur émérite de médecine légale et de droit de la santé, s’indigne dans une tribune au « Monde » du fait que l’ordre des médecins n’ait rien fait pour alerter les pouvoirs publics. Cette institution de droit privé a pourtant une connaissance exacte de la démographie médicale.

 

La santé des Français est la première victime de l’installation, partout sur le territoire national, zones rurales et urbaines comprises, des déserts médicaux. Alors que l’on s’interroge sur les responsabilités des ministres de la santé successifs, de droite et de gauche, depuis 1971, date de l’instauration du numerus clausus limitant drastiquement, chaque année, le nombre d’étudiants en médecine (donc celui des médecins en exercice dans le futur !), le rôle négatif de l’ordre des médecins n’est jamais évoqué : il est, pour moi, essentiel.

Cette institution de droit privé, chargée d’une mission de service publique, devait être supprimée après l’élection de François Mitterrand, selon la 85^e proposition du programme qu’il avait présenté aux Français, mais rien n’en a été. Il a été maintenu, avec quelques modifications devant rendre son organisation plus démocratique et plus proche des praticiens.

Le premier rôle de l’ordre est d’être le gardien de la déontologie médicale qui dispose dans le 1^er article de son code : « Le médecin exerce sa mission dans l’intérêt de ses patients et de la santé publique. » Comment ne pas admettre que le premier intérêt de la santé publique est que notre pays dispose d’un nombre suffisant de médecins, dans chaque spécialité d’exercice, et répartis équitablement sur le territoire national ?

 

Bien plus, lorsque l’on se rend sur le site officiel de l’ordre, on peut lire, dans la rubrique démographie médicale, l’affirmation suivante : « L’ordre des médecins dispose d’une expertise unique pour analyser la démographie médicale française grâce aux données des tableaux de l’ordre. » S’il est un organisme qui avait une connaissance précise, depuis des décennies, sur ce qui allait advenir en termes de démographie médicale, département par département, avec les données expertes sur les modes et le type d’exercice (influence de la féminisation de la profession), de l’âge de départ à la retraite, des spécialités en tension, c’est bien l’ordre !

Contre les déserts médicaux

 

Le député socialiste Guillaume Garot propose, dans une tribune au « Monde », des mesures concrètes pour améliorer l’accès aux soins des Français, dont la mise en place d’un « conventionnement sélectif », qui empêcherait les médecins de s’installer dans les zones déjà suffisamment dotées.

 

Tribune.

 

Urgences fermées la nuit, territoires sans médecins : jamais la situation n’a été aussi critique pour des millions de Français, privés de présence médicale. Et jamais elle ne s’est dégradée aussi vite, creusant les inégalités d’accès aux soins entre les départements et, donc, entre les Français. Notre système de santé, à l’hôpital comme en libéral, craque de toutes parts.

Les solutions qui ont été conçues depuis des années n’ont pas produit les effets attendus. Et comment pourrait-il en être autrement, lorsque des lits ont été supprimés par dizaines de milliers dans les hôpitaux – sous tous les gouvernements –, lorsque les conditions de travail usent les vocations les mieux chevillées et lorsque les politiques, pour garantir la présence médicale libérale dans les territoires sous-dotés, se sont limitées à des incitations financières aussi peu efficaces que coûteuses pour l’Etat et les collectivités ?

L’élection présidentielle doit être le moment de refonder le contrat entre la nation, ses médecins et ses soignants.

Posons le constat : dans le pays de la Sécurité sociale pour tous, les inégalités d’accès aux soins ne sont plus supportables. Pour les 10 % des Français habitant les territoires les moins bien dotés, il faut en moyenne onze jours pour obtenir un rendez-vous chez le généraliste, et cent quatre-vingt-neuf jours chez l’ophtalmologiste. A la condition que le médecin accepte de nouveaux patients, lorsque le vôtre est parti à la retraite sans être remplacé… Cette moyenne masque donc une autre réalité : celle du renoncement aux soins, et des Français sans médecin traitant. Ils sont légion.

Non seulement la France a perdu près de 7 000 généralistes libéraux depuis dix ans, mais elle a aussi laissé se constituer des concentrations dans certains territoires, et des déserts dans d’autres. Face à l’urgence, rien ne sera possible sans de nouvelles règles pour l’installation des médecins, comme il en existe d’ailleurs pour d’autres professionnels de santé, à l’exemple des pharmaciens. Là est le cœur du sujet : des médecins mieux présents et mieux répartis, c’est une pression qui s’allège sur les urgences, et des conditions de travail qui s’améliorent pour tous les soignants.

Il n’y a pas de solution miracle, mais un ensemble d’actions qui devront être articulées entre elles, à court et à plus long terme. Avançons des pistes nouvelles. D’abord, le « conventionnement sélectif » : dans les zones les plus largement dotées en présence médicale, l’Assurance-maladie n’agréera l’installation d’un nouveau médecin qu’au départ d’un autre. L’objectif est de stopper l’aggravation des inégalités.

 

Des solutions pour l’hôpital et les déserts médicaux

Des solutions pour l’hôpital et  les déserts médicaux

 

Un collectif de jeunes médecins, de sensibilité de gauche, dont Florian Porta Bonete, médecin psychiatre hospitalier à Bordeaux, entend dans une tribune au « Monde » défendre « beaucoup de suite dans peu d’idées » sur le terrain social et de l’hôpital.

 

Tribune

 

.Les sondages se suivent et se ressemblent : la santé est aujourd’hui parmi les premières préoccupations des Français. Jadis marginale dans le débat public, elle s’est soudainement placée sur le devant de la scène politique, à l’occasion d’un virus venant bouleverser nos existences. Jamais le concept de biopolitique cher à Michel Foucault n’avait trouvé aussi brûlante actualité.

Mais, au-delà de la seule question du Covid-19, c’est bien l’ensemble de notre système de santé qui va devoir être repensé. Nous, jeunes médecins, de sensibilité de gauche, voulons que le camp social porte une parole forte à ce sujet. Avoir beaucoup de suite dans peu d’idées est notre maxime : voici celles qui nous semblent incontournables à l’approche des prochaines élections présidentielle et législatives.

Tout d’abord, la lutte contre les déserts médicaux. Nous regrettons l’absence d’anticipation politique du manque criant de médecins qui nous touche. En plus de l’augmentation des capacités de formation, il faut encourager davantage l’installation en zones sous-dotées (développement de l’exercice collectif en maisons de santé, offres de pratique salariée…).

Mais, entre ces mesures incitatives et une coercition trop brutale, d’autres pistes doivent être envisagées. On pourrait, par exemple, attribuer la possibilité pour les nouveaux médecins de faire des dépassements d’honoraires, préférentiellement à ceux ayant exercé suffisamment longtemps, et sans dépassement, en zone sous-dotée. Ou encore instaurer une année après l’internat avec exercice fléché dans des centres hospitaliers, couvrant ainsi l’ensemble du territoire.

Il faudrait aussi développer un partage des activités de recherche et d’enseignement des CHU urbains avec l’ensemble des pôles de soins du pays, pour rendre ces derniers plus attractifs. Ces propositions ne sont que des pistes, et doivent être discutées avec l’ensemble des acteurs du système de santé.

 

Elles sont dans la lignée d’initiatives innovantes, qui naissent déjà ça et là, comme la création de premières années de médecine dans les villes moyennes, avec pour objectif de changer structurellement le profil des étudiants admis dans les études médicales, moins issus des grandes métropoles et possiblement plus enclins à s’installer sur tout le territoire. Le constat est donc clair et partagé, tout le champ des possibles mérite maintenant d’être exploré, sans dogmatisme !

Un changement de paradigme

Se battre, ensuite, contre les inégalités sociales de santé. Nous ne pouvons accepter que certains de nos concitoyens soient privés de soins pour motif financier. Il faut aller, évidemment, vers de meilleures prises en charge des soins dentaires et d’optique, qui cristallisent bien des freins à l’accès aux soins. Mais il faut aussi être attentif aux dépassements d’honoraires médicaux : ceux-ci doivent être davantage limités.