La dette va devenir insupportable pour la Cour des Comptes

La dette va devenir insupportable pour la Cour des Comptes

 

Pour la Cour des Comptes, la dette française va devenir insupportable. L’institution revêt aussi en cause la sincérité budgétaire qui est caractérisée notamment par une surestimation de la croissance donc des recettes et par une sous-estimation des dépenses.

Selon  , leprésident de la Cour des Comptes, les projections de Bercy s’appuient sur des prévisions de croissance « optimistes » pour les 5 prochaines années. « Le gouvernement nous avait accoutumés ces dernières années à un peu plus de prudence, notamment pendant la crise du Covid: je préfère les bonnes surprises constatées aux anticipations trop favorables » grince Pierre Moscovic. .

Surtout, il appelle à accélérer la réduction des dépenses publiques. « Il faut retrouver des marges et mieux documenter la stratégie de finances publiques pour les prochaines années » juge-t-il d’autant que l’inflation prévue par Bercy pour ces deux années (+ 5 %, puis + 3,2 %) lui semble sous-estimée.

L’interview n’a pas manqué de faire réagir Bercy qui assure, auprès de BFMTV, que ses prévisions sont fiables.

 

Aides et soins à domicile: insuffisant (Cour des comptes)

Aides et soins  à domicile: insuffisant (Cour des comptes)

 

Selon l’état des pathologies, les personnes âgées peuvent avoir le choix entre le maintien à domicile ou les EHPAD. Le coût du maintien à domicile est moitié moins que celui dans un EHPAD. Le problème est que l’offre d’aide et de soins est notoirement insuffisant.

« Le virage domiciliaire » souvent annoncé par les pouvoirs publics reste « peu abouti », a constaté la Cour des comptes dans un rapport sur les soins à domicile publié lundi.

Depuis 2005, de grands plans nationaux ont « sensiblement » augmenté l’offre de soins permettant le maintien à domicile des personnes âgées mais elle reste faible.

Il existe 2125 structures de soins à domicile en France, pouvant s’occuper de 126.600 personnes. Cela représente 20 places pour 1000 personnes âgées de 75 ans et plus, contre 102 places en Ehpad, selon la Cour des comptes.

Cette offre de places devra s’adapter pour « répondre au choc démographique lié au vieillissement de la population », tout en tenant compte des coûts publics respectifs des différentes modalités de soins, a relevé l’institution de la rue Cambon.

En conservant les pratiques actuelles, environ 108.000 places supplémentaires en Ehpad seront nécessaires à horizon 2030, selon une estimation de la Drees (direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques). Il faudrait créer en parallèle environ 25.000 places en services de soins infirmiers à domicile, a estimé la Cour des comptes. Le vieillissement de la population entraînera également un fort accroissement des besoins en personnels pour les services de soins à domicile et les services d’aides à domicile. Il faudrait recruter environ 82.000 équivalents temps plein d’ici à 2030, alors que ces métiers souffrent d’un « manque d’attractivité » lié à la « pénibilité au travail », pointe la Cour des comptes.

Par ailleurs, le choc démographique ne sera « pas homogène » sur l’ensemble du territoire, ce qui plaide pour « une programmation et une régulation fines, au moins au niveau des départements », selon l’institution. Elle recommande de développer des outils pour mieux connaître les besoins et les coûts liés aux soins.

 

Politique culturelle : une sévère critique de la Cour des Comptes

•  La cour des comptes dresse un constat sévère sur la Rue de Valois et entend apporter sa contribution au débat public non en pointant quelconque gabegie financière, mais en proposant des « éléments de diagnostic » sur des « enjeux essentiels » pour la France, à moins de quatre mois de l’élection présidentielle. ( Le Monde , extrait)

Les griefs ? Atomisation des crédits, politique de subventions et de guichet, manque de stratégie globale, champ d’intervention disparate et trop élargi, incessante valse des ministres, faible attractivité de cette administration pour des cadres, fuite des talents vers le privé… N’en jetez plus, la liste est longue comme un repas de fête. Mis en place en 1959, acteur majeur de la démocratisation et de la décentralisation culturelles, le ministère serait arrivé au bout d’un cycle, constate sans détour la Cour des comptes qui – on ne se refait pas – appelle à plus de modestie et surtout à un périmètre d’action plus restreint. « Le ministère de la culture gagnerait aujourd’hui à sérier les missions sur lesquelles il entend concentrer ses efforts. »

Ce n’est évidemment pas la première fois que la maison fondée par André Malraux et le général de Gaulle se retrouve questionnée sur son fonctionnement et, au-delà, sur son utilité même. Depuis les années 1960, le paysage de l’action culturelle s’est considérablement élargi, modifié, déstructuré sous les effets conjugués de la création de grands opérateurs publics, de la montée en puissance des régions – les collectivités territoriales consacrent près de 10 milliards d’euros par an à la culture, le budget du ministère est, lui, de 3 milliards – et enfin de l’omniprésence des acteurs privés, aux moyens souvent importants et au champ d’intervention étendu.

Dans un mouvement inverse, l’impulsion et le volontarisme politiques en matière de culture se sont réduits comme peau de chagrin. Au point que, aujourd’hui encore, le tandem formé par le président François Mitterrand et son ministre de la culture Jack Lang reste toujours le parangon indépassable en matière de politique culturelle dans notre pays. Cela remonte quand même au début des années 1980…

Environnement-Pesticides agricoles : échec des politiques ( Cour des Comptes)

L’utilisation des pesticides dans l’agriculture française n’a pas baissé, au contraire, malgré les politiques publiques liées aux plans Ecophyto, censées réduire leur usage. « En dépit de ces actions et de la mobilisation de fonds publics pouvant être estimés, pour 2018, à environ 400 millions d’euros (dont 71 millions prélevés sur la redevance pour pollutions diffuses), plusieurs travaux d’évaluation ont dressé un bilan réservé de l’action menée. La Cour constate, pour sa part, que les effets des plans Écophyto demeurent très en deçà des objectifs fixés », selon le référé publié de la Cour des Comptes ce mardi.

« L’objectif initial de diminution du recours aux produits phytopharmaceutiques de 50 % en dix ans, reporté en 2016 à l’échéance 2025 et confirmé en avril 2019, assorti d’un objectif intermédiaire de -25 % en 2020, est loin d’être atteint: l’utilisation des produits mesurée par l’indicateur NODU (nombre de doses unités, NDLR) a, au contraire, progressé de 12 % entre 2009 et 2016, ce qui reflète la lente évolution du modèle agricole national » constate froidement la Cour.

 

Pesticides agricoles : échec des politiques ( Cour des Comptes)

L’utilisation des pesticides dans l’agriculture française n’a pas baissé, au contraire, malgré les politiques publiques liées aux plans Ecophyto, censées réduire leur usage. « En dépit de ces actions et de la mobilisation de fonds publics pouvant être estimés, pour 2018, à environ 400 millions d’euros (dont 71 millions prélevés sur la redevance pour pollutions diffuses), plusieurs travaux d’évaluation ont dressé un bilan réservé de l’action menée. La Cour constate, pour sa part, que les effets des plans Écophyto demeurent très en deçà des objectifs fixés », selon le référé publié de la Cour des Comptes ce mardi.

« L’objectif initial de diminution du recours aux produits phytopharmaceutiques de 50 % en dix ans, reporté en 2016 à l’échéance 2025 et confirmé en avril 2019, assorti d’un objectif intermédiaire de -25 % en 2020, est loin d’être atteint: l’utilisation des produits mesurée par l’indicateur NODU (nombre de doses unités, NDLR) a, au contraire, progressé de 12 % entre 2009 et 2016, ce qui reflète la lente évolution du modèle agricole national » constate froidement la Cour.

 

Cour des comptes: des économies très hypothétiques

 

Cour des comptes:  des économies très hypothétiques

 

La cour doute que les économies annoncées puissent être réalisées d’autant  que de dépenses supplémentaires (ou des non rentrées)  sont par exemple prévues avec le pacte de responsabilité. . « Compte tenu des nombreuses incertitudes et des risques significatifs que la Cour a relevés, l’atteinte de l’objectif de déficit public en 2014 de 3,6% n’est pas assurée à ce stade », a expliqué Didier Migaud. Il a en outre souligné qu’il n’existait en conséquence aucune marge de manœuvre cette année pour faire face à des dépenses imprévues comme il en survient pratiquement tous les ans. Peinant à réduire rapidement son déficit dans un contexte de croissance économique nulle, la France a obtenu de ses partenaires européens un report de deux ans de son obligation de repasser sous les 3%, à fin 2015. Ce report rend d’autant plus nécessaire de tenir cet engagement, a déclaré Didier Migaud, pour qui « tout retard supplémentaire dans la consolidation de nos comptes (…) porterait une atteinte grave à la crédibilité financière de la France ». La France profite de conditions d’emprunt exceptionnellement favorables sur les marchés financiers mais les taux augmenteront tôt ou tard, souligne la Cour, ce qui accroîtra un coût de la dette déjà supérieur à 50 milliards d’euros par an. Une hausse d’un pour cent des taux se traduirait par une charge supplémentaire de 2 milliards d’euros pour l’Etat la première année et de 15 milliards au bout de dix ans, explique-t-elle, réduisant d’autant la capacité d’action publique. Si les recettes fiscales ont été moins élevées l’an dernier qu’espéré, en raison d’une croissance finalement proche de zéro et d’hypothèses d’élasticité optimistes, ce qui a freiné la baisse du déficit, l’effort structurel a été très important. « Cet effort a représenté 1,7 point de PIB en 2013, après 1,3 point en 2012 et 0,8 point en 2011″, a dit Didier Migaud, des niveaux « d’une ampleur inédite dans notre histoire ». Pour atteindre l’équilibre structurel des comptes publics -une notion qui évacue l’impact conjoncturel- comme il s’est engagé à le faire, le gouvernement prévoit de dégager 50 milliards d’euros d’économies supplémentaires de 2015 à 2017. D’autres économies devraient être annoncées dans les prochains mois qui viendront financer la baisse supplémentaire du coût du travail promise aux entreprises dans le cadre du futur « pacte de responsabilité ».

Cour des comptes : les déficits se creusent

Cour des comptes : les déficits se creusent

En langage administratif (les membres de la cour des comptes sont des fonctionnaires), la cour des comptes constate que les déficits se creusent par rapport aux objectifs. Pour 2013, « il existe un risque réel que le déficit public excède la dernière prévision du gouvernement de 4,1% du PIB », a déclaré le premier président de la Cour des comptes, Didier Migaud, en soulignant que la France est « dans une zone dangereuse en raison du poids croissant de sa dette ». Le montant du déficit public 2013, qui agrège les comptes de l’Etat, des administrations de sécurité sociale et des collectivités locales, sera connu fin mars. Pour 2014, « les hypothèses de niveau d’emploi et de progression de la masse salariale du secteur privé apparaissent fragiles, tout comme celles relatives à l’élasticité des recettes », ce qui laisse présager des recettes moins importantes qu’espéré comme ce fut le cas l’an dernier.

 

Immobilier : la gabegie de l’Etat dénoncée par la Cour des comptes

Immobilier : la gabegie de l’Etat dénoncée par La Cour des comptes

 

La Cour des comptes estime que certaines cessions de terrains, réalisées dans les années 2000, n’ont pas été réalisées dans de bonnes conditions financières pour l’Etat.  La Cour des comptes s’est penchée sur des ventes de terrains réalisées par l’Etat au profit de la Société nationale mobilière. (Thomas Sanson-AFP).  L’Etat ne serait pas un bon gestionnaire immobilier. La Cour des comptes a rendu public, ce 6 décembre, un référé relatif aux cessions de biens domaniaux de l’Etat à la Société nationale immobilière (SNI), filiale à 100% de la Caisse des dépôts.  Dans ce document, elle dénonce des opérations immobilières réalisées dans les années 2000 dans des conditions financières défavorables à l’Etat. En examinant les comptes pour les exercices 2006-2011 de la SNI, elle a découvert deux séries d’opérations distinctes « dans lesquelles les intérêts de l’Etat lui paraissent avoir été insuffisamment préservés ».  La première opération concernait un programme d’aménagement réalisé par la SNI sur un terrain acheté à l’Etat en 2004 dans le XVe arrondissement de Paris, pour une somme de 19 millions d’euros hors taxes. La SNI qui a achevé ce programme en 2012, a pu revendre une surface commerciale de 6.000 mètres carrés pour 44,4 millions d’euros hors taxes, des installations sportives pour 5,9 millions d’euros, construire 35 logements pour un prix global attendu de 34,4 millions d’euros et a également construit 142 logements sociaux, énumère la Cour. Or, « même en tenant compte des coût des travaux, de la conduite du projet et du portage financier, le prix de vente du terrain est faible, compte tenu du rendement de l’opération et du poids habituel de la charge foncière dans les opérations conduites dans le centre de Paris », estime la Cour. La Cour déplore que l’acte de cession n’ait comporté « aucune clause de retour à meilleure fortune ni de partage de résultat ».  Dans une série d’opérations très différentes réalisées par le ministère de la Défense, l’Etat a cédé des biens faisant l’objet de baux emphytéotiques. Il s’agit de baux de très longue durée, dans lesquels le preneur, en l’occurrence la SNI, verse une redevance symbolique (1.000 francs puis 152 euros par an, précise la Cour). L’Etat conserve la nue propriété, à charge pour l’opérateur de construire et d’entretenir des bâtiments. A compter de 2009, les cessions réalisées dans ce cadre ont été défavorables à l’Etat, estime la Cour. La Cour des comptes met en ligne ses référés une fois le délai de deux mois du droit de réponse écoulé. Le référé affiché vendredi ne comporte qu’une réponse du ministre de la Défense, Jean-Yves Le Drian. Celui-ci « prend acte » et précise que pour la cession de terrains sous baux emphytéotiques, la demande de la SNI a été adressée à un organisme ressortissant du ministère des Finances et que son propre ministère « n’est pas intervenu dans la définition de la valeur de cession des emprises retenues. »

 

Cour des comptes : des économies à faire pour les fonctionnaires, retraites et prestations sociales

Cour des comptes : des  économies à faire  pour les fonctionnaires, retraites et prestations sociales

Didier Migaud, président de la Cour des comptes, a suggéré de faire porter l’effort sur la réduction des dépenses: « Si le gouvernement veut avoir une gestion dynamique, c’est-à-dire, ne pas être contraint de bloquer l’indice du point de la fonction publique pendant des années, il faut mettre sur la table des sujets comme la réduction des effectifs, voire même la durée du travail.«   Avant tout engagement sur la voie de la réforme sociale, le gouvernement préfère attendre. C’est ce qu’à déclaré Alain Vidalies, ministre des Relations avec le parlement au micro de Radio Classique: « Attendons de voir si le second semestre sera aussi faible en terme de croissance« . Sur la piste des coupes dans les prestations sociales envisagée par la Cour des comptes, Nicole Brick, ministre du Commerce extérieur a répondu : « Il faut faire des économies, c’est ce que nous faisons depuis trois budgets. Dans la période, ce n’est pas une bonne solution. Il faut faire attention« .

Déficit budégétaire: la Cour des comptes confirme le dérapage

Déficit  budégétaire: la Cour des comptes confirme le dérapage

La  Cour des comptes pointe du doigt un risque de dérapage des comptes publics cette année.  Les recettes de TVA sont déjà bien inférieures aux estimations du gouvernement depuis le début de l’année, et celles de l’impôt sur les sociétés sont très incertaines. Les sages de la rue Cambon calculent qu’il manquera au total 6 milliards d’euros dans les caisses de l’Etat, dont 4 milliards de recettes fiscales en moins. C’est bien en dessous des prévisions du député UMP qui lui table sur 15 milliards d’euros de recettes manquantes. Quant aux dépenses de l’Etat, la Cour des comptes voit déjà déraper le budget de plusieurs ministères, à commencer par celui de la Défense, conséquence du déploiement militaire au Mali. La Cour estime aussi que les dépenses du ministère du Travail devraient augmenter au second semestre, avec la montée en charge des contrats aidés, comme les emplois d’avenir.  Les sages chiffrent ce dépassement total des dépenses de l’Etat entre 1,1 et 2,1 milliards d’euros. Mais la Cour des comptes conclut que les dépenses seront bien maîtrisées, comme promis, grâce à un redéploiement des crédits entre les différents postes.

 

Recherche: critique du financement public par la Cour des comptes

Recherche: critique du financement public par la Cour des comptes

Dans leur rapport, publié lundi 10 juin, les sages de la rue Cambon affichent leur « déception ». La recherche bénéficie d’un traitement de faveur : depuis 2006, les financements de l’Etat ont augmenté de moitié (48%), malgré la crise. Pourtant, « en dépit de financements publics croissants, la France n’a pas progressé par rapport à l’objectif de consacrer 3% du PIB à la recherche et développement (R&D) », souligne la Cour. L’objectif des 3% avait été fixé par le Conseil européen en 2002. Mais la part de la recherche dans le PIB « s’est maintenue depuis dix ans à 2,2% du PIB », déplorent les magistrats. L’effort de recherche stagne en France, pendant que le voisin allemand s’améliore. Entre 2000 et 2012, la part de la recherche dans le PIB est passée de 2,47 à 2,84% outre-Rhin.  Les sages ne mettent pas pour autant en cause la qualité des chercheurs français. La recherche nationale publie de manière abondante (6e rang mondial) et dépose de nombreux brevets (4e rang en Europe), mais elle ne se consacre pas assez à l’innovation (24e rang mondial sur ce critère). C’est surtout du côté des entreprises que le bât blesse : leur R&D patine à 1,41% du PIB en 2010, contre 1,58% en moyenne dans les pays de l’OCDE. Les entreprises de taille intermédiaire (ETI), enclines à investir dans la R&D, restent peu nombreuses en France. Et le positionnement de l’économie, plus tourné vers les services que vers l’industrie, ne contribue pas à inverser cette tendance. « La relative faiblesse de la recherche risque d’alimenter à son tour la contraction de l’industrie », avertit Didier Migaud, le président de la Cour. Autre point faible relevé par l’institution comptable : les financements sur projets (qui permettent d’allouer des crédits aux thématiques prioritaires) progressent, mais à un rythme moins fort que prévu. La France bénéficie également de moins en moins des fonds européens alloués à la recherche.  Alors que les entreprises n’investissent pas assez dans la recherche, le rapport souligne une inconnue de taille : l’efficacité du crédit impôt recherche (CIR). Le coût du dispositif, qui revient pour l’Etat à rembourser une partie des dépenses de R&D des entreprises, « a augmenté bien au-delà des prévisions », explique la Cour. En 2013, sur les 20,8 milliards d’euros accordés par l’Etat à la recherche, le CIR pèse à lui seul 5,8 milliards. Les bénéficiaires du CIR se multiplient, et pourtant, la part de la recherche dans le PIB ne progresse pas. Un constat qui pose une question dérangeante : le dispositif est-il détourné par les entreprises à de simples fins d’optimisation fiscale ? « Une incertitude persiste sur son efficacité et son ciblage », reconnaît Didier Migaud. Mais sur le fond, la Cour ne se prononce pas et renvoie à un prochain rapport dédié au CIR. Il faudra donc attendre fin juillet pour savoir si les subventions de l’Etat en faveur de la R&D des entreprises sont justifiées.

 

Retraite additionnelle fonctionnaires : critiques de la cour des comptes

Retraites additionnelle fonctionnaires : critiques de la cour des comptes

 

 La Cour des Comptes a, elle, décidé de rendre public ce jeudi 14 mars un référé sur la retraite additionnelle des fonctionnaires (voir ci-contre). La Cour y dénonce les problèmes posés par le financement de ce régime, « au regard notamment du financement de la dette publique et de la préservation du droit des agents ». Le régime de retraite additionnelle de la fonction publique (RAFP) a été instauré en 2005 et concerne 4,3 millions de fonctionnaires civils et militaires et de magistrats de l’ordre judiciaire. La Cour note que l’Etablissement de retraite additionnelle de la fonction publique (ERAFP), gestionnaire du régime, aura encaissé 75 milliards d’euros de cotisations d’ici 2050. Pour autant, ce n’est qu’à partir de cette date que le montant annuel des prestations atteindra celui des cotisations. Toujours en 2050, « l’effort global de l’Etat aura alors atteint entre 21 et 27 milliards d’euros, celui des collectivités territoriales entre 7,8 et 10,5 milliards d’euros et celui des hôpitaux publics entre 8,8 et 11,7 milliards d’euros ».  La Cour constate donc que, malgré un coût important, « compte tenu de la lenteur de montée en charge de ce dispositif par capitalisation ex nihilo, les rentes viagères ne devraient améliorer significativement, quoique modestement, les revenus des agents ayant cessé leur activité qu’à l’horizon 2045-2050, toutes choses égales par ailleurs ». Par ailleurs, la Cour des comptes pointe du doigt des erreurs de gestion du régime. « Elle considère que le dispositif confiant à la Caisse des Dépôts la gestion courante du régime soulève sur certains sujets importants des problèmes de régularité ». En effet, la Caisse des dépôts est chargée de collecter les cotisations et de verser les prestations. Ce qui contrevient à un principe des finances publiques puisque seuls les comptables publics peuvent verser les prestations.

Cour des comptes : « dossier médical personnel » ; un gâchis financier de 210 millions !

Cour des comptes : « dossier médical personnel » ; un gâchis financier de 210 millions !

Le projet du « dossier médical personnel » (DMP) s’enlise. Créé par la loi du 13 août 2004 et mis en place seulement en janvier 2011, le DPM s’inscrit dans le cadre de la réforme du médecin traitant et du parcours de soins. Pourtant, fin 2012, seuls 260 000 DMP ont été ouverts selon la Cour des comptes dans un rapport publié mardi 19 février. Un chiffre dérisoire qui s’expliquerait par des problèmes de logistique: il a en effet fallu doter l’ensemble du corps médical d’un logiciel avant d’en faire la promotion au grand public. Malgré le faible nombre d’utilisateurs, les dépenses sont déjà très élevées. « Le coût total de développement du dossier médical personnel a été d’au moins 210 millions d’euros, avec cependant une marge importante d’approximation. Au total, le développement et la mise en place de dossiers médicaux personnels, sous différentes formes a vraisemblablement coûté plus d’un demi-milliard d’euros à fin 2011, essentiellement à la charge de l’assurance maladie », s’inquiète la Cour des comptes. « Absence anormale et préjudiciable de stratégie »  En dehors des coûts, la Cour des comptes constate « une absence particulièrement anormale et préjudiciable de stratégie et un grave défaut de continuité de méthode dans la mise en œuvre d’un outil annoncé comme essentiel ». Elle considère même comme « particulièrement préoccupant qu’il n’y ait pas encore été remédié alors qu’elle a à plusieurs reprises alerté les autorités compétentes». Pour les magistrats de la rue Montpensier, il devient urgent que « l’Etat définisse enfin, dans une concertation plus étroite avec tous les acteurs, une stratégie d’ensemble pour intégrer le DMP dans une vision globale de l’organisation du dispositif de soins et des systèmes d’information en santé ». Car en effet, aucun décret n’a été publié à ce jour pour définir le champ et le contenu du DMP.

 

Santé: la Cour des comptes critique la restructuration des hôpitaux

Santé: la Cour des comptes critique la restructuration des hôpitaux

 

Cette fois, la Cour a analysé trois cas: la rénovation du centre hospitalier de Perpignan, le regroupement de l’offre hospitalière de la vallée de la Tarentaise et l’implantation d’un plateau technique unique dans le nord-Deux-Sèvres.  Elle a noté la « longue gestation » (entre 10 et 20 ans) de ces projets et les « atermoiements », « compte tenu des intérêts politiques sous-jacents ».   »Les hésitations et les retards pris dans la conduite des projets ont conduit à des surcoûts et à des difficultés de financement qui risquent de peser longtemps sur l’équilibre budgétaire des établissements sans que l’offre de soins ait été améliorée », estiment les sages de la rue Cambon.  La Cour fait un bilan très sévère de ces trois projets.  Reconstruit sur son ancien site, sans possibilité d’extension (sauf à racheter de nouveaux terrains), le centre hospitalier de Perpignan manque d’un étage dédié aux circuits logistiques.  Cette lacune est un « véritable contresens au regard des normes modernes d’hospitalisation et de lutte contre les infections nosocomiales », selon le rapport.  Dans la Tarentaise, la fusion des hôpitaux d’Albertville et de Moutiers a fait l’objet de plusieurs plans de financements, le dernier étant suspendu depuis octobre 2012 dans l’attente de nouvelles études sur l’offre de soins sur le territoire concerné.  Le centre hospitalier Nord-Deux-Sèvres, redimensionné par l’Agence régionale de santé (ARS), et soutenu par le Conseil régional de Poitou-Charentes, attend lui approbation ministérielle.  La Cour « estime qu’il est encore temps de reconsidérer ces deux derniers projets, toujours en gestation, pour en dégager tous les gains d’efficience possibles » et replacer leur activité « dans le cadre d’une approche cohérente et globale de l’offre de soins locale ».  Plus généralement, l’institution prône une « démarche rigoureuse et cohérente » pour les restructurations hospitalières, et l’adoption d’une « stratégie nationale ».  Dans sa réponse, le ministère du Budget a approuvé cette recommandation, mais celui de la Santé a nuancé, soulignant que les besoins sont trop divers selon les territoires pour qu’il soit « envisageable de fixer un objectif national de recomposition de l’offre de soins ».

 

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Santé : la cour des comptes citrique le système du médecin traitant

Santé : la cour des comptes citrique le système du médecin traitant

 

La cour des comptes dénonce le système du médecin traitant qui a surtout bénéficié aux spécialistes Depuis la loi du 13 août 2004, tout assuré social de plus de 16 ans peut désigner un médecin traitant, généraliste ou spécialiste, à consulter avant de recourir à un autre médecin.  La part des consultations effectuées dans le cadre de ce « parcours de soins coordonnés » est passée de 87,2% en 2008 à 91% en 2011, note la Cour des comptes.  Différents mécanismes tarifaires ont été mis en place à la suite de cette réforme mais ces derniers sont « contraignants et complexes », juge-t-elle.  Pour les médecins, le système a « produit de curieux paradoxes »: les spécialistes en ont « davantage bénéficié financièrement que les généralistes, alors que ces derniers étaient censés être la clé de voûte de la nouvelle organisation ».  Les généralistes ont bénéficié d’un forfait sur les patients suivis en affection de longue durée (ALD) tandis que les spécialistes reçoivent « des rémunérations complémentaires non négligeables ».  Alors que 95% des médecins traitants sont des généralistes, l’effort financier annuel de l’assurance maladie se répartit à 54,5% pour les spécialistes (324 millions d’euros) et à 45,5% pour les généralistes (271 millions d’euros).  En outre, la réforme a permis d’introduire de nouveaux modes de rémunération (objectifs, performance, etc.) mais « ces évolutions, certes structurantes, entraînent des surcoûts certains qui se superposent ».  Quant à l’assuré, s’il ne choisit pas de médecin traitant, ou consulte un praticien sans une prescription de la part de son médecin traitant, il est moins bien remboursé.   »Cette pénalité s’est révélée dissuasive en laissant à la charge de l’assuré un surcroît de dépenses significatif » (206 millions d’économies en 2011 pour l’assurance maladie).  Le système a dès lors « contribué à la hausse non négligeable du reste à charge des assurés », passé de 8,8% à 9,6% du coût des soins entre 2004 et 2011.  La Cour dénonce surtout « un parcours tarifaire d’une considérable complexité » pour le patient.  Au final, cette réforme est « toujours inaboutie » et les expérimentations visant à une prise en charge coordonnée des patients ne font « que peu appel au médecin traitant ».  La Cour demande aux pouvoirs publics de remettre le patient « au cœur du dispositif » et alors que le gouvernement plaide pour le développement du parcours de soins, elle recommande de « réaffirmer clairement le médecin traitant comme le coordonnateur des soins ».