Covid-19 : pourquoi n’avons-nous rien fait?
Ancien élève de l’ENA, essayiste et président de MDN Consultants, Francis Massé, analyse dans la tribune les raisons des défaillances de la sphère publique constatée pendant la crise du Covid-19 et apporte des pistes de solutions.
« Face à la crise du Covid-19 nous avons la stratégie de nos moyens. Rien ne sert de se lamenter, il faut faire face. En revanche il sera nécessaire de faire un retour d’expérience à grande et petite échelle pour analyser les causes de nos défaillances et être mieux préparés pour les prochaines crises. Nous pouvons identifier d’ores et déjà des causes lointaines inhérentes aux disfonctionnements de la sphère publique liés à son organisation à sa gouvernance et à un management lacunaire.
Nous sommes face à une crise, une véritable épreuve, douloureuse pour beaucoup, mais nous pouvons la questionner et la transformer en opportunité. Nous pouvons nous remettre en cause pour réagir en toute connaissance de cause.
Le Livre blanc de la défense et la sécurité nationale de 2008 prémonitoire
Le questionnement qui nous vient à l’esprit : pourquoi n’avons-nous rien fait alors que nous savions ? Pour prendre un seul exemple, le Livre blanc sur la défense et la sécurité nationale de 2008 soulignait l’occurrence de nouveaux risques naturels et sanitaires. Il exposait clairement ce qui suit.
« Les risques d’origine naturelle ou sanitaire sont devenus des facteurs de déstabilisation massive pour la population et les pouvoirs publics. Les risques sanitaires sont susceptibles d’engendrer une désorganisation des échanges économiques. Ils présentent des coûts de prévention et de protection très importants. La propagation de nouvelles souches virales ou bactériennes ou la réapparition sur le continent européen de souches anciennes résultent de l’ouverture des frontières, de la fluidité des transports et de la rapidité des échanges internationaux. De façon similaire, le territoire et la population sont exposés à la possibilité de catastrophes naturelles dont les effets changent progressivement d’échelle. Les départements et collectivités d’outre-mer sont particulièrement vulnérables à ce type d’événements. Mais le territoire métropolitain n’en est pas exempt, comme le montrent les tempêtes de 1999 ou l’exposition aux risques sismiques de la région méditerranéenne. Les désorganisations sociales majeures que peuvent provoquer les nouveaux types d’épidémies ou les accidents climatiques violents font partie des risques d’ampleur nouvelle qui pèsent sur la collectivité nationale. »
Notre propos n’est pas d’accuser mais de comprendre, d’analyser pourquoi nos dispositifs de pilotage n’ont pas fonctionné. « Comme toujours - écrit Jean Monnet dans ses mémoires à propos de la crise de 1929 -, la sagesse et les réformes n’interviennent qu’au terme de grandes difficultés. Des mesures si simples, prises plus tôt, eussent-elles évité́ la grande crise ? Poser cette question, c’est ignorer que les hommes n’acceptent le changement que dans la nécessité́ et ils ne voient la nécessité́ que dans la crise ».[1]
Par ailleurs les crises pandémiques ne sont pas les seules que notre civilisation court le risque de rencontrer. Le Livre blanc citait une liste considérable de menaces réelles :
- Attentats terroristes (simultanés et/ou majeurs) : probabilité forte, ampleur moyenne à sévère ; risque NRBC réel.
- Attaques informatiques : probabilité forte ; ampleur faible à forte.
- Menace balistique : en provenance de puissances majeures, ou désormais de nouvelles puissances dotées, compte tenu des portées prévisibles des missiles à l’horizon 2025 ; dans ce second cas, probabilité faible à moyenne ; ampleur potentiellement sévère.
- Pandémie : probabilité moyenne ; ampleur moyenne à sévère.
- Catastrophes naturelles (notamment inondations en métropole) ou industrielles : probabilité moyenne à forte ; ampleur moyenne à sévère.
- Criminalité organisée (accroissement des trafics de drogue, de contrefaçons, d’armes, activités de blanchiment) ; probabilité élevée.
- DOM-COM : – zone Caraïbes (séismes et cyclones) : probabilité forte ; – menaces sur Guyane et zone Océanie ; probabilité faible.
Trop de rapports et peu d’effets ?
Par conséquent notre interrogation pour être pertinente n’est pas de rechercher des responsables mais de rechercher les causes racines d’un manque d’anticipation, en particulier dans la sphère publique. Mais le secteur privé ne peut s’exonérer de retour d’expérience.
Nous sommes tout d’abord en profond désaccord dans notre pays sur l’État que nous souhaitons. Nous avons parfois l’impression, justifiée ou non, que nos gouvernants font le constat explicite ou implicite que l’État et son administration sont irréformables. Ils pensent qu’il faut trouver d’autres moyens de mener à bien des actions publiques par ailleurs indispensables.
Dès lors ils souhaitent aller vers une conception d’un État limité à des compétences régaliennes, aux questions d’ordre public, de police, de justice, de défense, voire de régulation économique. D’aucuns s’inscrivent d’ailleurs dans une pensée ultralibérale qui serait le nec plus ultra de la politique et de la civilisation.
A contrario, le tout État n’est pas une option.
Évitons de polémiquer sur ces deux options inefficaces. Trop idéologiques elles occultent des pans entiers de la réalité économique, sociale et environnementale. Celle-ci est un tout. Il est difficile de traiter un sujet indépendamment des autres. Nous aurons autant besoin demain de plus de planification et de pensée à long terme que d’initiatives décentralisées et d’entreprises libres et créatives. Aussi un État, stratège des stratèges (stratèges que sont les autres organisations publiques et privées) sera pour longtemps indispensable pour œuvrer à un plan de transformation.
Mais il faut entendre les doutes et hésitations quant à notre capacité à réformer, voire restructurer en profondeur l’Administration publique à tous les étages. La tâche est immense autant qu’urgente. Notre argument principal, c’est que le coût de sortie d’un système vers un autre est très élevé et que le Big Bang n’est pas crédible à nos yeux. Pour autant, au vu de l’accélération des risques et des menaces nous ne devons pas de nouveau être pris au dépourvu et pouvoir tirer parti de l’expérience actuelle.
Par ailleurs nous sommes un État, membre de l’Union européenne. A ce titre nous ne pouvons que concevoir une réorganisation de la sphère publique que dans une répartition claire entre l’Union et le niveau national.
Enfin, nous sommes un État qui doit co-construire en permanence ses stratégies avec le secteur économique et industriel et les entreprises. Ce ne sont pas, pour illustrer ce propos, les administrations qui fabriquent les tests médicaux ni les masques …[2]
Ces enjeux, ces défis géopolitiques, climatiques, de biodiversité, ces risques de crise économique et financière, de déficit démocratique ou de crise de la démocratie, ces risques de crises alimentaire, pandémique, nécessitent une compréhension ! Com-prendre, c’est prendre ensemble toute la réalité des situations.
La compréhension s’impose ! Puis l’action
Ce qui apparaît le mieux aux yeux des citoyens, c’est notre économie en crise parce que le chômage rompt le lien social. Et aujourd’hui la crise sanitaire. Mais beaucoup d’autres crises émergent aujourd’hui dont la simultanéité laisse deviner leur nature systémique. Nous sommes face aujourd’hui à plusieurs types de crises : les mutations métaphysiques, les crises psychologiques, les crises sociales, les crises économiques, les crises financières, les crises stratégiques, les crises issues de défaillances technologiques majeures ou les ruptures scientifiques, les crises écologiques majeures, les révolutions, les progrès techniques. [3]
Face à elles nous devons avoir la volonté de puiser les informations qui nous sont indispensables dans la réalité, reconnaître l’importance des problèmes concrets posés par notre temps et nous orienter vers des solutions justes. Sans cette attitude, il ne nous sera possible ni de relever les défis ni de résoudre les problèmes. Seule en effet l’intelligence des réalités nous permettra de dégager les bonnes conclusions.
Chaque « type de crise » possède ses caractéristiques propres ; il apparaît clairement, si l’on sait en repérer les signes avant-coureurs, percevoir le surgissement de l’irrégulier, prévoir l’imprévisible, gérer l’ingérable ou maîtriser le chaos, qu’il existe néanmoins, écrit Daniel Parrochia, une logique des crises encore à cerner. En particulier nous avons encore beaucoup à faire pour découvrir les liens entre elles et ensuite pour formaliser une action globale pour les résoudre.
La lenteur n’est pas la procrastination
Chaque fois que l’action publique, le monde des entreprises et le corps social improviseront, ils aggraveront les crises et freineront les indispensables et profondes transformations. Nous devons prendre le temps disponible pour nous interroger et prendre les bonnes décisions. Nous souhaitons alerter sur le fait que la lenteur à privilégier n’est pas une procrastination ; il ne s’agit pas de prendre son temps face aux urgences innombrables que nous devons traiter. Il est question ici de savoir prendre le temps qu’il faut et qu’il est possible de prendre pour réfléchir avant l’action. [4]
Encore, le Livre blanc disait qu’en « cas de déclenchement de la pandémie, il s’agit d’empêcher que la crise sanitaire ne dégénère en crise humanitaire, économique, sécuritaire, voire institutionnelle ». Alors pourquoi, avant l’épreuve, nous n’avons rien fait ou trop peu ? A notre avis parce que nous n’avons pas eu les moyens ni de comprendre ni d’agir.
Pour établir un système public à la hauteur des enjeux et qui soit prêt à relever les défis, il nous faut tout d’abord comme nous venons de le voir posséder une compréhension complète de ces derniers. Mais beaucoup diront que le Livre blanc était là et bien d’autres rapports. Et alors ? Cela suffit-il ? La preuve que non. Les services compétents se le sont-ils approprié ? En ont-ils tiré des conséquences pratiques chacun pour leur compte ? Ont-ils coopéré pour formuler des stratégies en réponse ? Les finances publiques ont-elles pu être mobilisées ?
Trois raisons principales à ce fait insupportable pour l’esprit. Nos structures et nos organisations sont inadaptées : trop de structures silotées et redondantes. Notre gouvernance publique (et sans doute souvent privée) comme nos modes opératoires sont lacunaires : des processus, des modes opératoires et la gouvernance sont inappropriés. Notre pratique managériale n’est pas de qualité suffisante ; un management impensé ou lacunaire nous entrave
Trois pistes de solutions
Trois pistes de solutions doivent être rapidement trouvées et surtout mises en œuvre à toutes les échelles.
1- Bâtir une nouvelle architecture publique
Zygmunt Bauman a asséné avec pertinence que dans notre monde en globalisation rapide, les organismes ne sont pas à la hauteur des dépendances. [5]Est-il déraisonnable de penser que compte tenu des risques et des menaces précitées nous sommes en bonne situation de les traiter par des organisations qui restent verticales et en silos ? Notre préconisation est de passer progressivement à des structures beaucoup plus larges et horizontales, de type agences publiques, qui s’engagent sur une plus grande opérationnalité et des résultats. Une trop grande spécialisation nuit à la fluidité des coopérations et des échanges d’informations sur des sujets qui sont reliés entre eux. Qui sait, par exemple, qu’il n’existe que très peu de collaboration entre les ministères de l’écologie et celui de la santé ? Trop de ministères avec leurs services déconcentrés, trop d’établissements publics, le tout parfois en doublons avec des collectivités territoriales elles-mêmes en surnombre. En ce qui concerne le système de santé Pascal Perrineau nous dit qu’en Allemagne ce système est mieux préparé́ qu’en France, du fait l’organisation fédérale, parce qu’elle assure effectivement l’autonomie des territoires, permet même d’adapter les mesures aux réalités locales de la pandémie. « Lorsque le système fédéral bénéficie d’une bonne coordination, il est performant. Et cette réalité́ questionne les limites du schéma administratif français ». [6]
Cela n’empêche pas nos amis allemands de s’interroger eux-mêmes sur les limites de cette organisation. Aussi la question des structures ne suffit pas à tout expliquer ce sont les processus qu’il faut aussi revisiter.
2- Opérer une révolution opérationnelle
Un autre Livre blanc, celui sur l’avenir de la Fonction publique n’affirmait-il pas en évoquant le rôle de référence intellectuelle et morale de l’action publique, que les valeurs du service public sont importantes y compris dans leur dimension opérationnelle, avec une place différente de celles qu’occupent les règles de droit. [7] Il est certain que les réformes de structure ne suffisent pas et qu’a fortiori, celles des processus et modes opératoires sont essentielles. La gouvernance publique doit être profondément rénovée afin de pouvoir organiser et coordonner l’ensemble des transitions indispensables qui seront à mener dans les prochaines années, en particulier dans l’ensemble de la sphère économique, sociale et écologique. Cette dimension professionnelle et opérationnelle devra prévaloir ce qui rejoint la question de l’efficacité publique et de l’efficience. Une véritable « culture du résultat » devra être développée dans toutes les chaînes de création de valeur de l’action publique. C’est une révolution intellectuelle et comportementale, un nouvel état d’esprit à créer mais comment serait-possible de s’en exonérer ? Sur le papier tout le monde semble d’accord. C’est une illusion !
De fait il n’existe pas de consensus au sein de l’État ; sinon l’effectivité de ce nouvel état d’esprit existerait de facto. Il ne sert à rien de nous mentir à nous-mêmes. La dilution des responsabilités, l’absence trop fréquente d’évaluation des résultats, le manque de sanction de l’inertie coûtent à l’efficacité publique. Ce qui entraine que les carences managériales sont également en cause.
3- Instaurer un management public moderne et humain
Il n’est plus possible de continuer à formater des gestionnaires de procédure pour prendre la tête des services publics. Il faut permettre à ces responsables d’être de vrais managers publics.
Car l’une des questions fondamentales nous semble être la désarticulation continue entre le Politique (les gouvernants) et le Technique (l’Administration) depuis deux à trois décennies. La bureaucratie s’est emparée du pouvoir sur des matières de plus en plus complexes tandis que les gouvernants se repliaient dans une autonomisation croissante du Politique, en fait de la politique. « Certes - écrivait Charles de Gaulle-, la conduite de la guerre appartient à l’homme d’État, les opérations sont le fait du militaire. Mais où chacun doit-il s’arrêter ? Dans quelle mesure la stratégie et la politique réagiront-elles l’une sur l’autre ? Laquelle devra s’étendre et laquelle se restreindre ? Cela ne peut être prescrit d’avance, ni même défini. »[8]
Le combler c’est que cette quasi -liberté d’action de l’Administration n’a pas pour autant favorisé sa meilleure gestion. En particulier celle des compétences et des talents. Trop de rapports ont dénoncé les lacunes dans la gestion des ressources humaines dans l’Administration pour qu’il soit nécessaire d’y revenir. Même le dernier rapport en date celui de Frédéric Thiriez a souligné cet indispensable effort d’une GRH professionnelle[9].
Nous devrions agir dans quatre directions. Perfectionner un « écosystème de la connaissance » qui renforce les capacités de l’Administration et de l’État à agir avec intelligence et jugement. L’instauration d’une véritable gestion prévisionnelle des effectifs, des connaissances et des compétences. Un développement effectif des compétences par des formations adaptées aux temps présents. Il est grand temps !
Pour conclure, il y a exactement 50 ans, entre le 11 et 17 avril 1970, l’équipage d’Apollo 13 a dû faire face à un accident menaçant sa survie. Les mesures prises avec les moyens du bord ont permis de ramener sur terre les membres de la mission. L’enquête ultérieure aura permis de remonter la chaine des évènements ayant conduit à l’accident en identifiant les erreurs commises et de les corriger.
Apprendre de nos erreurs permettra de fixer des missions plus claires aux managers publics et les conduiront ainsi à développer de l’intelligence collective, dans leurs équipes, seule issue pour décider dans des situations complexes et agir avec cohérence, dans plusieurs échelles d’espace et de temps à la fois. En deçà des enjeux politiques, les enjeux stratégiques d’une meilleure organisation technique et managériale de notre administration publique sont les plus importants. Nos fonctionnaires ont besoin que nous les aidions à reconstruire des services publics au service du public, au profit de la nation tout entière et de l’Europe. Au-delà des commissions d’enquêtes dont nos politiques seront demandeurs, il est nécessaire que l’Administration fasse son anorgiamento. Les réformes n’ont que trop tardé. Il faudra tout changer, en bon ordre en dans le temps, et jouer sur les trois leviers à la fois les structures, la gouvernance et le management.
[1] Jean Monnet, Mémoires; Fayard, 1976
[2] A la même époque de la publication du Livre blanc, une enquête de l’Institut Global Scan (mars 2006) sur le système de la libre entreprise et de l’économie de marché est-il le meilleur pour l’avenir ? montrait que la France était le seul pays parmi les 20 interrogés à répondre non à la question.
[3] Daniel ParrochiaLa forme des crises, Logique et épistémologie ; collection milieux Éditions Champ Vallon (2008).
[4] Francis Massé, Urgences et lenteur, préface d’Anne-Marie Idrac, Éditions Fauves, 2017 ; Nouvelle édition 2020.
[5] La société assiégée, Le Rouergue /Chambon, 2005
[6] ITW Pascal Perrineau ; La Tribune Newsletter du 30 mars 2020.
[7] Rapport de Jean Ludovic Silicani : « Les valeurs essentielles incluent, bien évidemment, les valeurs traditionnelles, souvent perdues de vue et qu’il faut revivifier. Ces dernières peuvent cependant avoir, dans un référentiel de valeurs, une signification et une portée différentes de celle que leur attribuent l’histoire administrative et le droit. Les principes juridiques traditionnels dégagés par le droit public constituent naturellement des valeurs, mais inversement toutes les valeurs ne sont pas des principes juridiques. Le rôle de référence intellectuelle et morale de l’action publique qu’elles doivent jouer, mais aussi leur dimension opérationnelle implique de leur donner une place différente de celle qu’occupent les règles de droit. »
[8]Charles de Gaulle, le fil de l’épée.
[9]Mission Haute fonction publique du 30 janvier 2020.
Comment réussir la refondation de l’Hôpital
Comment réussir la refondation de l’Hôpital
chronique collective des professionnels de santé dans la Tribune.
« Prononcées le 14 avril dernier par le Chef de l’Etat, au cœur d’un confinement jamais connu dans notre pays, tous les soignants ont entendu des paroles fortes. Elles ont créé une attente que les Français ont relayée tous les jours : celle d’une nouvelle page de l’histoire de nos politiques de santé.
Aujourd’hui, nous engageons une mobilisation générale pour préparer l’« après COVID ». Cet « après » qui ne peut pas, qui ne doit pas être la reproduction de l’avant, nous avons commencé à le dessiner ensemble. Nous, professionnels de santé, directeurs d’hôpitaux, présidents de Conseils de Surveillance et de Commissions Médicales d’Etablissement, doyens, cadres, sommes prêts, avec tous nos collègues, à assumer une refondation de l’hôpital en lien avec la révolution nécessaire de notre système de santé. Nous attendons du Gouvernement le soutien clair et résolu de cette ambition.
Cette ambition est d’abord celle d’une organisation refondée sur des objectifs de santé publique que notre société doit réaffirmer urgemment.
La refondation de l’hôpital passe par l’abandon du prisme budgétaire étroit et inadapté qui a prévalu depuis deux décennies en France, et dont les limites sont apparues cruellement depuis le début de cette pandémie.
« Tout ambulatoire », « rationalisation de capacités de réanimation », « ratios d’effectifs », « taux de marge brute comme critère majeur de gestion», « objectifs de taux d’occupation des lits créateurs de pénurie »… : toutes ces politiques issues de tableurs appliquées sans discernement ont affaibli les hôpitaux, de référence ou de proximité, en diminuant leurs capacités matérielles et humaines, les transformant en établissements à flux tendus, débordés par l’épidémie malgré l’engagement et le professionnalisme dont les hospitaliers ont fait preuve. La traduction en a été des pertes de chance pour des malades et des décès qui auraient pu être évités. Oui, la première chose à faire est de reprendre une distance sanitaire avec les oukases des cost-killers et autres COPERMO.
Corollaire de ce constat : tout le système de financement doit être repensé, à la ville comme à l’hôpital, en abandonnant la tarification à l’activité telle qu’elle est conçue et appliquée. Elle n’a sans doute pas tous les défauts qui lui sont prêtés, mais l’hôpital ne peut s’accommoder d’un financement à la commission. L’impact sur les salaires du coût du système et la question de son financement global ne sauraient être une variable évacuée mais cette tarification a montré toutes ses limites dans la crise. Ces limites avaient déjà été dénoncées préalablement dans d’autres domaines comme ceux de la prévention, ou de la prise en charge des maladies chroniques notamment.
Cette ambition, c’est ensuite celle d’une réelle politique d’investissement. Elle ne doit plus être conçue comme la contrepartie de la suppression de capacités ou d’emplois, dont on a vu le caractère délétère. Une politique d’investissement ambitieuse est la seconde condition majeure de l’adaptation de l’hôpital. Les équipes hospitalières, dans la plupart des régions, ont travaillé avec l’Etat depuis des années pour définir les investissements nécessaires au renforcement de l’Hôpital. Citons par exemple le CHRU de Nancy ; celui-ci a reçu un premier aval du ministère juste avant le développement de l’épidémie COVID. La refondation passera par une politique d’investissement qui prendra en compte les leçons de la crise COVID, dynamisera les projets existants et transformera les hôpitaux du pays en lieux de soins préparés aux enjeux sanitaires de notre temps.
L’investissement, c’est aussi le soin dû aux professionnels, qui ne peuvent plus être considérés comme la variable d’ajustement. Leurs effectifs doivent retrouver dans des organisations sans doute innovantes, des niveaux compatibles avec la qualité des soins aux malades, mais aussi au respect dû à ceux qui donnent beaucoup.
Cette ambition, c’est aussi celle de la considération qui est due à tous les professionnels hospitaliers. Leur travail doit être reconnu au-delà des discours et propos convenus, avec des conditions de rémunérations qui permette à l’hôpital de conserver soignants et médecins. Une refonte des métiers et des carrières, leurs contenus, les formations qui y conduisent doit permettre de retrouver une attractivité perdue. Le rattrapage de l’insuffisance des rémunérations est une urgente priorité, mais, au-delà, il est essentiel de mieux prendre en compte la réalité de l’exercice professionnel, des responsabilités assumées, des compétences demandées ; il faut individualiser, évoluer en prenant en compte l’expérience.
Cette ambition, c’est celle de la liberté et de l’agilité. La gouvernance de l’Hôpital a montré dans la crise sa capacité à faire face, mais aussi les limites qui l’entravent : donner de la liberté, limiter toutes les strates internes ou externes qui alourdissent la décision, dégraisser le cadre réglementaire ou normatif, réduire le nombre d’agences thématiques qui produisent du texte et des normes contradictoires.
L’organisation sanitaire a été mise en cause dans cette crise. S’interroger sur le sens de son action, ses missions, son lien avec les acteurs de terrain, les élus, apparait indispensable. Chacun connaît des interactions qui peuvent être chaotiques entre des ARS plus budgétaires qu’opérationnelles, assujetties aux services parisiens, des Groupements Hospitaliers de Territoire inaboutis – dont sont absents les établissements privés qui ont su collaborer dans la crise – des établissements publics soumis à une tutelle d’autant plus tatillonne qu’elle perd parfois de vue sa raison d’être… Cette organisation a montré ses insuffisances qui doivent être corrigées par une réelle décentralisation. En interne, il faut aussi laisser les professionnels déterminer leur cadre de travail, retrouver le sens des projets collectifs en dépassant le couple directeur-médecin pour intégrer les professionnels non médicaux dont le rôle majeur a été rappelé de manière éclatante depuis le début du COVID.
Cette ambition, enfin, c’est la capacité à nous « donner de l’air » en partant des territoires, des élus locaux, et du lien global avec la population. La question n’est pas seulement l’hôpital. Elle intéresse chaque territoire, les villes, les professionnels de santé, les structures médico-sociales, alors que les déserts médicaux, avant COVID, étaient déjà une préoccupation forte de ces mêmes élus. Aujourd’hui, la reconnaissance des élus locaux par nos concitoyens reste forte, dans un contexte où la parole publique est contestée. En lien avec les professionnels de la santé, soignants, médecins, directeurs, avec les représentants des patients, ils sauront organiser les concertations populaires qui nourriront la feuille de route de ce futur système hospitalier, et du système de santé en général.
En ce mois de mai 2020, alors que l’épidémie semble marquer le pas, nous considérons avec bienveillance la proposition de « Ségur de la santé » proposée par le ministre Olivier Veran, tout en affirmant la nécessité absolue à sortir des alcôves des pouvoirs, des cercles corporatistes étroits de professionnels, ou des sociétés de conseil, pour associer les soignants, directions, usagers et élus de tout le pays, territoire par territoire. C’est seulement ainsi que nous construirons un socle partagé, adapté au terrain, premier pas d’une refondation «