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Comment réussir la refondation de l’Hôpital

 Comment réussir la refondation de l’Hôpital

chronique collective des professionnels de santé dans la Tribune.

 

« Prononcées le 14 avril dernier par le Chef de l’Etat, au cœur d’un confinement jamais connu dans notre pays, tous les soignants ont entendu des paroles fortes. Elles ont créé une attente que les Français ont relayée tous les jours : celle d’une nouvelle page de l’histoire de nos politiques de santé.

Aujourd’hui, nous engageons une mobilisation générale pour préparer l’« après COVID ». Cet « après » qui ne peut pas, qui ne doit pas être la reproduction de l’avant, nous avons commencé à le dessiner ensemble. Nous, professionnels de santé, directeurs d’hôpitaux, présidents de Conseils de Surveillance et de Commissions Médicales d’Etablissement, doyens, cadres, sommes prêts, avec tous nos collègues, à assumer une refondation de l’hôpital en lien avec la révolution nécessaire de notre système de santé. Nous attendons du Gouvernement le soutien clair et résolu de cette ambition.

Cette ambition est d’abord celle d’une organisation refondée sur des objectifs de santé publique que notre société doit réaffirmer urgemment.

La refondation de l’hôpital passe par l’abandon du prisme budgétaire étroit et inadapté qui a prévalu depuis deux décennies en France, et dont les limites sont apparues cruellement depuis le début de cette pandémie.

« Tout ambulatoire », « rationalisation de capacités de réanimation », « ratios d’effectifs », « taux de marge brute comme critère majeur de gestion», « objectifs de taux d’occupation des lits créateurs de pénurie »… : toutes ces politiques issues de tableurs appliquées sans discernement ont affaibli les hôpitaux, de référence ou de proximité, en diminuant leurs capacités matérielles et humaines, les transformant en établissements à flux tendus, débordés par l’épidémie malgré l’engagement et le professionnalisme dont les hospitaliers ont fait preuve. La traduction en a été des pertes de chance pour des malades et des décès qui auraient pu être évités. Oui, la première chose à faire est de reprendre une distance sanitaire avec les oukases des cost-killers et autres COPERMO.

Corollaire de ce constat : tout le système de financement doit être repensé, à la ville comme à l’hôpital, en abandonnant la tarification à l’activité telle qu’elle est conçue et appliquée. Elle n’a sans doute pas tous les défauts qui lui sont prêtés, mais l’hôpital ne peut s’accommoder d’un financement à la commission. L’impact sur les salaires du coût du système et la question de son financement global ne sauraient être une variable évacuée mais cette tarification a montré toutes ses limites dans la crise. Ces limites avaient déjà été dénoncées préalablement dans d’autres domaines comme ceux de la prévention, ou de la prise en charge des maladies chroniques notamment.

Cette ambition, c’est ensuite celle d’une réelle politique d’investissement. Elle ne doit plus être conçue comme la contrepartie de la suppression de capacités ou d’emplois, dont on a vu le caractère délétère. Une politique d’investissement ambitieuse est la seconde condition majeure de l’adaptation de l’hôpital. Les équipes hospitalières, dans la plupart des régions, ont travaillé avec l’Etat depuis des années pour définir les investissements nécessaires au renforcement de l’Hôpital. Citons par exemple le CHRU de Nancy ; celui-ci a reçu un premier aval du ministère juste avant le développement de l’épidémie COVID. La refondation passera par une politique d’investissement qui prendra en compte les leçons de la crise COVID, dynamisera les projets existants et transformera les hôpitaux du pays en lieux de soins préparés aux enjeux sanitaires de notre temps.

L’investissement, c’est aussi le soin dû aux professionnels, qui ne peuvent plus être considérés comme la variable d’ajustement. Leurs effectifs doivent retrouver dans des organisations sans doute innovantes, des niveaux compatibles avec la qualité des soins aux malades, mais aussi au respect dû à ceux qui donnent beaucoup.

Cette ambition, c’est aussi celle de la considération qui est due à tous les professionnels hospitaliers. Leur travail doit être reconnu au-delà des discours et propos convenus, avec des conditions de rémunérations qui permette à l’hôpital de conserver soignants et médecins. Une refonte des métiers et des carrières, leurs contenus, les formations qui y conduisent doit permettre de retrouver une attractivité perdue. Le rattrapage de l’insuffisance des rémunérations est une urgente priorité, mais, au-delà, il est essentiel de mieux prendre en compte la réalité de l’exercice professionnel, des responsabilités assumées, des compétences demandées ; il faut individualiser, évoluer en prenant en compte l’expérience.

Cette ambition, c’est celle de la liberté et de l’agilité. La gouvernance de l’Hôpital a montré dans la crise sa capacité à faire face, mais aussi les limites qui l’entravent : donner de la liberté, limiter toutes les strates internes ou externes qui alourdissent la décision, dégraisser le cadre réglementaire ou normatif, réduire le nombre d’agences thématiques qui produisent du texte et des normes contradictoires.

L’organisation sanitaire a été mise en cause dans cette crise. S’interroger sur le sens de son action, ses missions, son lien avec les acteurs de terrain, les élus, apparait indispensable. Chacun connaît des interactions qui peuvent être chaotiques entre des ARS plus budgétaires qu’opérationnelles, assujetties aux services parisiens, des Groupements Hospitaliers de Territoire inaboutis – dont sont absents les établissements privés qui ont su collaborer dans la crise – des établissements publics soumis à une tutelle d’autant plus tatillonne qu’elle perd parfois de vue sa raison d’être… Cette organisation a montré ses insuffisances qui doivent être corrigées par une réelle décentralisation. En interne, il faut aussi laisser les professionnels déterminer leur cadre de travail, retrouver le sens des projets collectifs en dépassant le couple directeur-médecin pour intégrer les professionnels non médicaux dont le rôle majeur a été rappelé de manière éclatante depuis le début du COVID.

Cette ambition, enfin, c’est la capacité à nous « donner de l’air » en partant des territoires, des élus locaux, et du lien global avec la population. La question n’est pas seulement l’hôpital. Elle intéresse chaque territoire, les villes, les professionnels de santé, les structures médico-sociales, alors que les déserts médicaux, avant COVID, étaient déjà une préoccupation forte de ces mêmes élus. Aujourd’hui, la reconnaissance des élus locaux par nos concitoyens reste forte, dans un contexte où la parole publique est contestée. En lien avec les professionnels de la santé, soignants, médecins, directeurs, avec les représentants des patients, ils sauront organiser les concertations populaires qui nourriront la feuille de route de ce futur système hospitalier, et du système de santé en général.

En ce mois de mai 2020, alors que l’épidémie semble marquer le pas, nous considérons avec bienveillance la proposition de « Ségur de la santé » proposée par le ministre Olivier Veran, tout en affirmant la nécessité absolue à sortir des alcôves des pouvoirs, des cercles corporatistes étroits de professionnels, ou des sociétés de conseil, pour associer les soignants, directions, usagers et élus de tout le pays, territoire par territoire. C’est seulement ainsi que nous construirons un socle partagé, adapté au terrain, premier pas d’une refondation « 

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